基本药物制度举步维艰

“地方操作中出现了什么问题？如何进一步推进？”一位医改专家透露，3月10日，卫生部召开了专家咨询会，研讨基本药物制度和公立医院改革内容，并酝酿出台相关配套政策。

“如果不尽快解决实施药品零差价后的医院补偿问题，下一步推行将面临很大困难。”在调研基本药物制度实施情况后，中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏判断。

2010年1月19日，卫生部党组书记、副部长张茅出席2010年全国食品药品监督管理工作会议时坦陈，没有想到基本药物制度会这么复杂，甚至比当初整体医改方案的设计更复杂，越改得深，越体会到其中的矛盾和困难。

零差率补偿难题

按新医改实施方案看，基本药物制度要在2009年在各省的30%的基层医疗机构(社区与乡镇卫生机构)实施，并于2010年推广到60%医疗机构。包括实行省级集中、网上公开招标采购、统一配送、全部配备使用基本药物并实现零差利销售。但作为核心内容，药品零差率难以推行。

“按照零差价销售基本药物后，药品收益急剧下降，由此造成的巨大经费缺口财政无力足额补偿，亦缺乏其他可行补偿来源，运营将难以为继。”朱恒鹏称。

比如调研中，全国百强县浙江某市在2009年全部基层医疗机构药品总收入是1.86亿，其中利润9400万元，毛利率为50.3%。医疗服务总收入7000万元，利润4800万元 ，财政拨款2038万元(其中公共卫生财政拨款1560万元，经常性财政拨款478万元)，因此可用经费为1.62亿元。

最大支出是医务人员薪酬支出，仅薪酬支出全市一年为1.14亿元。

“也就是说，施行基本药物制度后，药品利润没有了，将会出现9000万元的经费缺口。”朱表示，同时还要考虑目前乡村医生，这些无编制人员占到基层医疗机构员工总数的60%以上，是县乡村三级基层卫生网主力，他们收入的85%来自于药品收益。实行药品零差价，财政无力全额负担他们，这支队伍就垮了，基层卫生网也就垮了。

按新医改方案，实施药品零差价后，用提高医疗服务价格、财政补助和药事费三途径来弥补医院损失。但朱恒鹏调研发现，前两种途径在地方实施中行不通。

“上述9000万元经费缺口，当地市财政能够提供的补偿只有500万元。省财政明显也没有这个财力。”朱恒鹏粗略估算，尽管是经济发达省份，浙江地方财政也负担不起。而在北京市和江苏南京的调研进一步证实了这一点。“在广西百色地区、山东西南部地区和青海部分地区的调研也证实了这一点。”

通过提高医疗服务价格弥补经费缺口可行？

朱判断也不乐观。由于绝大部分基层医疗机构70%以上的经费来源于药品收益，医疗服务收入的比重在30%以下。即使所有医疗服务价格翻番，增加收入亦不足以弥补药品利润下降后形成的经费缺口的一半。况且，医疗服务价格陡然翻番根本不可行。