中国医疗保障改革与发展战略

中国医疗保障改革与发展战略目标及路径是通过对现行制度的有机整合，从城乡分割的三元制度变成城乡融合的二元制度，再发展成区域性统一的医疗保险制度。

免除国民的疾病医疗后顾之忧，实现“病有所医”，提供优质健康保障，是完善我国社会保障体系、加快推进以改善民生为重点的社会建设的一项紧迫且重要的任务。投资于国民健康，提高国民身体素质，不仅是满足城乡居民急切需求和保障民生、改善民生的重要方面，而且是建设人力资源强国和应对经济全球化背景下激烈的国际竞争、实现经济社会可持续发展的重要战略举措。因此，加快我国医疗保障制度的改革与发展，有着重大的意义。本文作为国家发展战略项目“中国社会保障改革与发展战略研究”的核心成果之一，在全面分析我国医疗保障制度改革与建设成就及所面临的挑战的基础上，基于全局与长远的视角，从理论上确立了我国医疗保障制度建设的宗旨、基本思路和目标模式，初步规划了医疗保障制度建设的步骤与措施，并对当前医疗保障制度建设中的若干重大问题提出了相应的政策建议。

一、医疗保障制度改革的成就与挑战

经过二十余年的改革与发展，我国已初步建成新型的医疗保障体系。传统板块结构、封闭运行的公费医疗、劳保医疗与合作医疗三元架构体系走向了现行的社会化的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的新三元构架体系，医疗保障改革取得明显成就。然而，当前的医疗保障制度并未从根本上化解城乡居民“看病难、看病贵”的难题，医疗保障制度体系设计、运行和管理仍都面临着一些突出的问题和严峻的挑战。

（一）成就与经验

我国医疗保障制度改革的基本成就与经验，主要表现在医疗保障和医疗服务的社会化取向及相关机制建设上。

第一，医疗保障由原来各自封闭状态走向社会化。计划经济时代的劳保医疗，是典型的自我封闭型单位保障，没有资金的社会统筹机制和个人缴费及共付机制。医疗保障制度的改革打破了板块分割、封闭运行的模式，不仅扩大了疾病医疗风险的分散范围，而且适应了市场经济体制改革与个人自由流动的需要，有利于化解个人的疾病医疗风险，同时为建立统一劳动力市场创造了条件。可见，整体上，医疗保障的改革完全符合我国经济改革与社会发展方向的取向。

第二，医疗费用分担机制初步确立。医疗保障制度改革以来，医疗费用的分担机制逐渐得到确立。政府补贴、用人单位或者雇主缴费、受保障者个人缴费，共同构成了医疗保障制度的财政基础。这种医疗费用分担机制的确立，不仅可以解决医疗保障的财政问题，而且可以解决患者过多使用医疗服务的问题，既提高了制度的风险分散效率，又有利于控制医疗费用上涨，还减轻了企业负担，从而是一个巨大的进步。

第三，定点医疗服务的供应方式扩大了保障对象的就医选择权。在城镇医疗保障改革中，医疗保险机构统一确立定点医疗机构的改革措施，彻底改变了过去的保障对象只能到一家医院就诊的限制。新型农村合作医疗也将报销的范围扩大到城镇的医疗服务机构，这无疑是医疗保障对象就医选择权的扩张，从而是完全符合医疗保障制度自身发展规律和方便保障对象的举措。

第四，多元并存、覆盖全民的医疗保障体系正在形成，覆盖人口快速增长。从制度层面出发，职工医疗保险、城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗和医疗救助制度可以覆盖全民，人人均可以参加相应的医疗保险计划或者通过医疗救助获得最基本的医疗保障。据统计，上述三大医疗保险制度覆盖的人口已经达到12.5亿人。这表明绝大多数城乡居民已经被纳入不同的医疗保障制度之中。

第五，与医疗保障制度改革相关的医疗卫生体系建设也取得了一定的成就。医疗服务系统出现了服务竞争，医药生产与流通领域引入了市场机制，民间经济力量在广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面得到了提高，医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医药行业更是赢得了巨大的发展空间。所有这些，都为医疗保障制度及我国公共卫生事业的进一步发展奠定了较好的基础。

综上，我国医疗保障改革的成就是巨大的，尤其是一些带有方向性、战略性成就的取得，已经为这一制度的深化改革奠定了较好的基础。

（二）主要问题

医疗保障改革所取得的成就，依然不能掩盖现行医疗保障制度存在的问题。概括起来，主要有如下几点：

1.医疗保障制度的保障程度低，“看病难、看病贵”现象突出。虽然近几年来医疗保障制度的覆盖面扩大，但整个医疗保障制度的保障程度依然很低，居民个人仍然承担着大部分的医疗费用，“看病贵”日益演化成了重要的民生问题，甚至造成部分居民“因病致贫”、“因病返贫”。同时，医疗卫生资源在城乡之间、区域之间分布很不平衡，优质的医疗资源更多地集中在发达的城区，加上人们就医的群体效应，不仅落后地区和农村地区居民无法及时、方便地获得医疗服务，城镇居民也遭遇了“看病难”的问题。据统计，新型农村合作医疗的报销比率在2008年只有23%，2009年虽然因政府加大了投入，报销比率仍然只占农民医疗代价的40%多，由此表明疾病医疗仍然是广大城乡居民的沉重负担。

2.医疗保障制度多元分割运行，既不公平也有损效率。目前我国的医疗保障制度是多元分割运行的体制。在医疗保障制度主要停留在区县统筹、风险分摊范围非常小的情形下，这种制度的多元分割与碎片化现象，既不利于实现人员的社会流动，影响社会融合，还有悖于大数法则，不利于通过社会互济来分散风险、保持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性，从而直接损害着制度运行的效率。不仅如此，医疗保障制度的多元分割与“碎片化”现象，还削弱了制度的强制性，固化了城乡二元结构和社会阶层结构，构成统一劳动力市场的障碍。此外，还导致了一些城乡居民重复参保或漏保现象，造成了公共资源的浪费。由于医疗保障制度分割，管理方式和信息系统不统一，信息不能共享，实际工作中存在互争参保资源的问题，导致各地普遍存在着城乡居民重复参保的现象。特别是农民工、乡镇企业职工、在城镇就读的农村学生、被征地农民等人群的重复参保问题非常突出。据天津、成都、厦门、泰州整合医疗保险管理资源后，通过信息系统比对，分别发现有45万、27万、8万、20万人重复参保；南京市栖霞区11万城镇居民参保人员中，有4万人同时又参加了新农合。根据典型分析和大致推算，全国重复参保的比例约占城乡居民参保人数的10%左右。按2010年参保居民人均财政补贴120元计算，财政将为约1亿参保居民重复补贴120亿元，而分割经办又须重复建设经办机构和信息系统，必然造成管理成本增加、管理效率降低、公共财政资金浪费。据厦门等城市财政局的同志估计，参照城市医疗保险信息系统的建设情况，如果再单独建设新农合信息系统，一个城市预计需要再投入约6000—8000万元（这还不包括每年的维护费用）。可见，制度分割的缺陷是必须引起高度重视并需要尽快加以解决的内在缺陷。

3.医疗保障制度的管理、运行效率不高。例如，医疗费用支付机制不科学，尚未建立有效的医疗服务购买机制。特别是按项目付费仍占支配地位，在公共投入不足与监管制度不完善的情况下，反而激励了医疗服务机构诱导需求的行为，即过度提供医疗服务特别是过度提供高科技治疗服务和高价格的药品，造成了医疗资源的巨大浪费。而新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的自愿参保、大病统筹的制度设计，又导致了制度的运行效率不高，特别是导致参保对象的逆向选择，直接威胁到了制度财务的可持续性。此外，当前管理机构对医疗保险基金的管理更多地表现在重视基金的财务绩效，不合理地强调基金的结余及偿付能力，忽视了医疗保险本身提供基本医疗保障、促进居民健康的目标与宗旨，从而导致参保人数不断增长、基金结余不断上升，而城乡居民“看病贵”现象依然存在。

4.医疗保障制度不能适应疾病模式的变化。随着我国步入人口老龄化社会，与人口结构变迁相伴随的是疾病模式的变化，过去以急性传染病和感染性疾病为主的疾病谱，已经被以慢性病以及与人们不良生活方式密切相关的疾病为主的疾病谱所替代。疾病模式的改变需要改变我国当前医疗保障制度对健康干预的重点，调整医疗服务结构，以提供符合新的疾病谱的医疗卫生服务，以及增加社区医疗等针对老年人疾病防治的医疗服务，而现行的医疗保障制度离这一要求显然有着相当的距离。

综上，我国医疗保障改革虽然在制度转型等方面取得了成就，但转型任务并未真正完成，现行制度框架及其运行均存在着内在缺陷，不改变现状便不可能真正满足城乡居民的疾病医疗与健康保障需求。因此，深化医疗保障改革是国家发展与民生保障方面的一项刻不容缓的任务。