中国医疗保障改革与发展战略（4）

四、医疗保障制度的改革和优化

前已述及，我国医疗保障制度的发展目标，是在全国范围内建立覆盖城乡居民的统一的国民健康保险制度。为此，制度建设的方向是随着经济社会发展以及居民的就业结构、年龄结构变迁的要求，通过摒弃不合理的制度分类标准，不断实现基本医疗保障制度的整合，同时在运行机制上多下工夫。深化医疗保障制度改革的发展思路，主要体现在以下几个方面：

1.摒弃当前多元制度体系中的分割标准，推进制度的整合。当前多元的医疗保障制度体系分割存在户籍标准、就业标准（劳动者与非就业的居民）、行业部门标准（公职人员与普通劳动者）等，甚至还有年龄标准（如部分城市居民基本医疗保险制度分别给儿童和老人单独建立医疗保险制度）（见图2）。多元的制度体系不利于社会融合和社会流动。因此，制度体系优化的方向，应当是从不合理的户籍标准、行业部门标准、就业标准交叉并存的局面，迈向以仅就业标准区别劳动者和居民，并最终过渡到一元的制度安排。

2.优先建立标准统一的管理运行机制，稳步推动制度整合。医疗保险项目的运行机理是一致的，所以，制度的整合主要集中在制度运行管理机制的设计与缴费、待遇水平设定两个方面。前者是实际的制度安排，后者只是不同制度参数上的差别。在多元医疗保险制度体系向一元国民健康保险制度整合的过程中，首先应该从管理运行机制和制度体系设计的统一起步，优先建立统一标准的管理和运行体系，而仅将制度间的差异保留在费率水平和保障水平的参数性差异上，这将为制度的不断整合奠定坚实的基础。而缴费和待遇水平的统一仅仅是财政投入和相关主体责任分配的问题。

3.优化经办机制与费用支付方式。包括：一是尽快建立统一的经办机制。即三大医疗保险项目应当尽快实现由同一经办机构管理，这是制度整合的第一步，也是基础性的一步；同时加强医疗保险经办机构队伍建设和信息化建设。二是建立统一的费用支付机制。在制度分割状态下，可以实行三大医疗保险基金的分账管理，当制度整合后即自然过渡到统账管理，而最有效率的方式就是以现在的职工医疗保险经办机构为依托，通过适当完善机构及扩充必要的工作人员，统一承担起三大医疗保险业务的经办职责，并让其集中扮演所有参保人医疗服务购买者的角色。三是改革医疗费用支付方式，提高服务供给的效率和质量。有必要摒弃医疗费用报销制，推行医疗费用预付制，将门诊纳入医疗保障统筹范围，并对普通门诊采用首诊制和转诊制，费用支付采用“以人头支付”的方式，每年支付一个固定费用，以此来推动定点医疗机构之间的竞争，降低医疗服务的费用，提高医疗服务的质量。

4.积极推进多层次医疗保障体系的建设。国民医疗保险制度仅能向国民提供较充分的基本医疗保障，解决“病有所医”的问题。而提供健康保障，不断提高国民健康水平的任务，还需要构建多层次的医疗保障体系。为此，国家应当通过优惠的税收政策来鼓励用人单位或雇主积极发展补充医疗保险，切实推动商业健康保险和商业性医疗服务的发展，卫生部门应该放弃当前为了保护公立医院的垄断地位而在市场准入方面对私人资本进入医疗服务领域方面不合理的限制，以减轻国民对社会医疗保险和社会医疗救助的依赖，并满足其多样性的医疗服务需求。此外，还需要加大医疗救助的力度，提供最后的保障防线。