医保制度整合与全民医保的发展

当前， 我国已经初步形成由城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险、 新型农村合作医疗（以下分别简称 “城职医保”、 “城居医保” 和 “新农合”） 以及城乡医疗救助为主体的覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系， 标志着我国基本医疗保障已初步实现 “制度全覆盖”， 正在向 “全民医保” 目标迈进。 然而， 由于体系多元分割和制度 “碎片化” 等多种问题存在， 现有的制度体系离全民医保要求还相去甚远。 因此， 为最终实现真正意义上的全民医保， 加快不同制度的衔接与整合显得尤为必要。 对此， 一些学者已经进行了有益探讨。 例如， 郑功成[1]从公平、 正义、 共享的核心价值理念出发， 提出了从多元医疗保障体系到统一的国民健康保险的“三步走” 战略思路； 申曙光等[2]指出我国目前存在三种覆盖城乡全体居民的医疗保障模式： “三元制”、 “二元制” 和 “一元制”， 认为 “一元制” 是实现全民医保的发展方向。 但现有文献大多致力于探讨制度整合的必要性和整体思路， 没有紧密结合全民医保的特点和要求， 深入分析制度整合涉及的关键问题。 本文针对现有研究存在的缺陷， 从全民医保的核心内涵和基本要求出发， 探讨实现医保制度整合的途径与对策， 以尽快冲破制度瓶颈， 加快全民医保的发展。

一、 全民医保的基本要求与制度整合的必然性

所谓 “全民医保”， 是指由政府组织实施并承担最终责任的、 旨在提高全体国民健康水平的一种制度安排， 其最终目标就是 “人人都能公平地享有基本医疗保障”。[3]其核心内涵至少包括两个层次： 一是建立起全国相对统一的医疗保障制度并覆盖全体国民；二是每个人都能平等地从这一制度中受益。从最终目标和核心内涵出发， 全民医保的制度体系至少应当满足三大基本要求： 第一， 要兼具普惠性和适度性，既要优先关注和保障困难群体和弱势群体，使每个社会成员都能获得应有保障，又要在现有国情国力基础上，合理调整保障水平，使全体国民通过医疗保障共享发展成果；第二，应当兼顾公平与效率，并以公平与正义作为核心价值理念，以逐步实现医疗保障的均等化为目标；第三，应当是政府责任和市场机制的充分结合， 且政府必须在其中起主导作用并承担财政 “兜底” 责任。

近年来，政府在医疗保障领域进行了一系列的改革与探索。但是，由于在改革初期采取“先试点，后推广”的思路，虽然国民的医疗保障状况有了明显改善，但是也导致医保制度呈现严重的“碎片化”现象。一是城乡分割。城乡医保制度不同，发展程度各异，一系列固化城乡分割的社会政策（包括户籍政策、劳动就业政策等）拉大了城乡医疗保障的差距。二是地区分割。对于同一医保制度，不同地区甚至不同县的具体规定存在明显差异，通常表现为发达地区的财政补助更多、待遇水平更高，全民医保发展也更快。三是制度分割和人群分割。三大医保制度分别覆盖不同的人群，在参保原则、统筹层次、筹资机制、保障水平甚至主管部门等方面各成体系，存在着诸多不同。这种多元分割及“碎片化”，使现行制度体系还不能满足全民医保的基本要求。 首先， 难以满足普惠性和适度性， 表现为统筹层次过低，保障水平难以提高， 相当一部分弱势群体不能得到应有的医疗保障。 其次， 不能兼顾公平与效率。 制度的多元分割破坏了社会公平； 医保工作多头管理， 医保关系无法转移接续， 难以提高管理效率； 医保基金不能在较高层次上统筹使用， 影响了基金使用效率。 第三， 医保制度内部的种种矛盾， 以及 “因病致贫”、 “因病返贫” 等现象也折射出政府责任的缺位以及政府责任与市场机制关系的界定不明。 因此， 多元分割与碎片化医保制度已经成为全民医保的发展瓶颈， 要想获得全民医保工作的重大突破， 必然要进行医保制度整合。

打破医疗保障制度的多元分割现状， 建立起制度相对统一、 责任明确、 分担合理、 互助共济的医疗保障体系， 实现多种医保制度在内容、 服务、 管理等方面的协同配合， 以逐步提高统筹层次和缩小保障水平差异， 最终实现制度框架的基本统一。 制度整合是解决各种矛盾问题的关键， 是全民医保的核心工作和必由之路。 从短期来看， 只有通过制度整合， 才能进一步发挥医保制度分散风险和收入再分配作用， 为全民医保的实现奠定坚实的制度基础； 从长远来看， 随着经济社会的迅速发展， 城镇化、 人口老龄化、 以农民工为主体的人口流动现象的长期存在等重大变化都会对医保制度的普惠与适度、 公平与效率以及政府责任与市场机制等方面提出新的要求。 只有通过制度整合， 才能更好地适应未来经济社会变化， 保证全民医保的可持续发展。

二、 医保制度整合的普惠与适度问题

（一） 普惠与适度的关系

“普惠” 的概念可追溯到社会福利的最初划分 。 1958 年， 威伦斯基 (Wilensky) 和莱宾斯 (Lebeaux)在其出版的 《工业社会与社会福利》 一书中首次提出了著名的社会福利两分法， 即 “补缺型” 社会福利和 “制度型” 社会福利。

“普惠型” 社会福利以欧洲社会民主主义理论为指导 ， 认为贫困源于社会而非个人的原因， 因此社会福利应当面向全民， 以提升全民的福利水平。 以此引申， “普惠” 是指“全民参加、 全民受惠”， 每一个社会成员通过参加医保制度， 能够分散疾病风险， 获得基本的医疗保障。适度是指医疗保障水平应当与经济社会发展水平相适应， 充分考虑到现有的资金能力限制。 保障水平不能过低， 否则社会成员得不到应有的医疗保障； 也不能过高， 超越国家的总体经济发展阶段和经济负担能力， 不利于医保制度体系的可持续发展， 也有可能对经济发展产生不良影响。 对此， 西方福利国家已经为我们提供了经验教训。

医疗保障的普惠与适度的关系在很大程度上可以等同于医保制度的覆盖面和保障水平的关系。在医保资金来源一定的情况下，保障水平和覆盖面此消彼长，不可能同时扩大或提高。纵观世界医疗保障发展历史，一个国家在其特定的社会经济发展阶段，对社会保障覆盖面和保障水平的侧重有所不同。我国医保制度发展尚处于初级阶段，发展全民医保的当务之急是扩大覆盖面，提高制度的普惠性。在此基础上， 再考虑适度的保障水平。

（二）基于普惠与适度要求的医保制度整合

全民医保的普惠与适度要求医保制度体系不仅要实现对国民的全覆盖，也要为全体国民提供适度水平的保障，以消除疾病的后顾之忧。目前，现行医保制度体系还不能满足这一要求。

首先，现有制度还未能实现全民参保。截止2011 年末， 全国参加城职医保的人数为 2.52 亿人， 参加城居医保的人数为2.21 亿人， 2646 个县 （市、 区） 开展了新农合工作， 新农合参与率为 96.3%。 这说明还有相当一部分人群游离在制度之外。不同医保制度的覆盖人群在界定与划分上存在的问题，是覆盖面难以扩大的症结之一。按照现行规定，城职医保和城居医保覆盖全体城镇人口，新农合则覆盖广大农村人口， 三大制度各自的覆盖范围应当是清晰的。 但是， 随着我国二元经济结构调整， 城镇就业人员地区转移更加频繁， 大量农村人口进城务工使城乡居民构成复杂化。 这导致三大险种之间的参保对象存在不同程度的交叉， 给制度的实施带来一系列问题。 尤其是保险关系难以转移接续， 导致部分群体无所适从， 遗漏参保与重复参保现象并存， 普惠性原则难以真正实现。 因此， 医保制度整合， 首先要对覆盖对象进行合理界定。 户籍身份不应该成为居民平等享受医保的限制。 对于已经在城市定居的农村户籍人口， 应当将本人及其家庭人员全部纳入城居医保或职工医保， 不再纳入新农合的参保范围； 对于经常在城乡之间流动的农民工， 应当由本人根据经济情况和医疗需求去选择参加新农合还是城居医保， 积极鼓励有缴费能力的农民工参加城居医保或城职医保。 与此同时， 加快畅通各险种之间的转移接续渠道， 以适应人员的高流动性要求。

其次， 总体保障水平还很低， 还不能从根本上解决民众的 “看病贵” 问题。 新农合目前平均报销比例为36%， 城居医保的报销比例在 50%左右， 即使是待遇水平最高的城职医保， 平均报销比例也只在70%左右。 相当一部分最需要医疗保障的贫困群体仍然未能充分受益。 保障水平难以提高， 既是因为现行医保体系建立的时间不长， 发展水平较低， 也与制度多元分割、 地方各自为政、 统筹层次低和覆盖面不够大等因素有关。 还有最关键的原因是， 政府长期以来对医保领域忽视， 财政支持缺乏应有的力度。改革开放以来， 尤其是过去 10 年来， 我国经济持续两位数的高速增长， 国家财政收入从 1999 年的 1.1万亿增长到2011 年的 10.3 万亿元， 平均年增长率高达 20%。 国家财政完全有能力为全民医保的发展提供充分支持。