推进大病医保，财政当负兜底之责

国务院医改办要求在今年6月底前,各省要全面启动或扩大城乡居民大病保险试点工作,减轻群众大病医疗费用负担,防止因病致贫返贫。

随着我国环境问题越来越突出,城乡居民患大病几率增大,大病保障是衡量医疗保障水平的重要标准。经过多年医改,我国基本医保已覆盖城乡,但大病保障制度尚未建立,城乡居民因病致贫、因病返贫、因病致困的问题相当突出。医改的一个重要任务、医改成功与否的一个重要标志就是城乡居民重大疾病的保障水平。为此,2012年8月底,国家发改委、卫生部、财政部、人保部、民政部、保监会正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,意味着我国城乡医保从基本医保的普惠向大病医保的特惠延伸。

截至2013年底,已有23个省份出台大病保险实施方案,确定120个试点城市。在总结经验基础上,国家要求在今年6月底前,各省要全面启动或扩大城乡居民大病保险试点工作,逐步实现大病保险全覆盖是提高城乡居民医保水平的关键环节和实实在在的举措。

目前,尚有10多个省份没有进行大病保险试点,一个直接原因可能是医保基金结余有限,而且又不能额外增加参保人员缴费。即使是已经实行大病保险试点的23个省份,目前国家规定的大病报销种类只有20种,其他大病不在报销之内。提高大病保险保障水平,一方面是在6月底前全国全面启动试点工作,另一方面扩大大病保险报销种类。这两个方面遇到的困境和难点都是钱从哪里来的问题。

如果提高大病保险保障水平包括全国全面覆盖,扩大报销种类,提高报销比例,而只在医保基金结余的存量上要资金来源,很快将造成两个方面的问题:一是可能有寅吃卯粮的影响和侵占到正常医保的资金使用,二是这些存量结余资金远远不够,况且还是采取向商业保险机构购买大病保险的方式,让盈利性的商业保险机构在保费不增加的情况下提高保障能力的难度较大。

应考虑城乡居民在可承受能力范围内适度少量缴纳费用外,政府财政资金必须负担起大病医保资金的大头。任何商业性机构都未必靠得住。政府之所以强力介入医疗保健,因为其是一种公共品,由市场提供是缺乏效率的。政府必须为穷人提供最起码的医疗保健水平。人社部副部长胡晓义曾如此阐释“大病医保”制度:采取叠加报销或者是叠加支付的制度,不管是城市居民医保还是新农合,在制度范围内的普遍住院报销标准都达到了70%左右,超过70%以上的部分再至少报50%合规的支出。

实际上美国在1960年代,大部分医疗保健费用都直接由消费者承担;到1997年,消费者只需要直接负担医疗费用的20%。实际上,就医疗费用而言,政府和HMO(保健组织)等其他第三方机构承担了医疗费用的95%,消费者只需负担5%。政府和政府主导的第三方机构承担百姓医疗费用的绝大部分,这是政府的责任,也是公共财政资金使用性质所决定的。

只有财政资金兜底社会保障包括医疗、养老等,困境才能迎刃而解。从宏观大账上分析,财政资金兜底社保资金大头不但不“吃亏”反而有赚头。就拿大病医保来说,如果居民因大病致穷致困,财政资金还得通过转移支付救济解困。同时,在财政资金大力扶持下,城乡居民养老、医疗保障健全完善了,才能无后顾之忧地消费,而消费又是拉动经济的最重要力量,经济拉动起来了,税源才能源源不断,形成良性发展和循环。