医保制度整合与全民医保的发展（2）

三、 医保制度整合的公平与效率问题

（一） 公平与效率的权衡

公平与效率是医疗保障发展中的另一对互相影响、 对立统一的矛盾关系。 回顾新中国成立以来医疗保障的发展历程， 我们曾经不同程度地走向两个极端。 在计划经济时期， 我们在公平方面取得显著成绩， 用占国内生产总值仅 3%左右的卫生投入， 大体上满足了所有社会成员的基本医疗卫生服务需求。但是， 那时的基本医疗服务的水平很低， 公费医疗给财政造成很大的压力； 改革开放以来， 我们强调“效率优先”， 强调发展是 “第一要务”， 虽然提高了效率， 激活了医疗服务市场， 大幅降低了财政负担，但也造成 “看病难、 看病贵” 等严重问题， 公平性问题日益突出。 可见， 缺乏效率的公平， 是低层次的公平； 缺乏公平的效率， 是不可持续的效率。 发展全民医保必须正确处理好公平与效率的关系。

早在1978 年， 世界卫生组织发布的 《阿拉木图宣言》 就明确指出健康是一项基本的人权。 发展全民医保， 保障公民的基本健康权利， 是维护社会公平的重要途径。 当前我国贫富差距加大， 各种社会矛盾突出，民众对公平的诉求日益强烈。我们认为，医疗保障所体现的公平价值观，恰能调和激烈市场竞争中的社会矛盾冲突。 市场经济讲究效率， 而医疗保障制度作为一种疾病风险分担机制和国民收入的再分配机制，其核心理念就是对公平公正的价值追求。

（二）兼顾公平与效率的医保制度整合

全民医保要求兼顾公平与效率，意味着医保制度不仅能够为全体国民提供公平的保障，更应当体现良好的管理效率和社会效率， 充分发挥安全网和 “稳定器” 作用， 促进经济社会全面协调发展。 但是由于体系多元分割和制度的“碎片化”，当前不同群体、不同制度和不同区域之间保障水平差异很大，公平性问题成为最突出的问题。与此同时，医疗保障管理分割导致协调困难和效率低下，基金结余率过高也反映出基金管理效率差强人意；医保制度不仅未能充分发挥作用，反而在一定程度上成为社会和谐和经济发展的制约因素。

从保障水平最关键的指标———住院报销比例来看，不同制度之间差异很大，城职医保的保障水平远远高于新农合和城居医保。与此同时，即使是同一制度，在不同地区，甚至不同的县之间也存在很大差异。例如，对于城职医保，黑龙江、安徽等省的住院医疗费用报销比例为70%及以下， 个别沿海省份则普遍达到80%以上， 其中部分县市最高已经达到 100%； 对于新农合， 相对于全国平均水平 36%， 中西部县和乡已经达到50%或更高。 尤其值得关注的是， 相当一部分低收入群体至今仍然不能摆脱 “因病致贫” 或 “因病返贫” 的困境。 这种对弱势群体权益的明显忽视， 是目前医保制度不公平的重要根源， 也表明现行制度设计存在重大缺陷。

从基金结余情况来看， 三大制度都共同存在基金结余率偏高的问题， 其中以城职医保最为突出。 城职医保基金2000 年以来的结余率大多在 25%以上 （2001 年曾高达 36%）。 这些数据都大大高于世界各国医保10%的结余率和商业医保 10%左右的风险提留金的惯例。 在保障水平还很低的情况下， 结余率过高说明医保基金的作用未能充分发挥， 且巨额基金结余还面临保值增值、 流失挪用等风险。 因此， 结余率过高， 既是对全体参保人的不公平， 也反映了基金管理的低效率。

应当在促进公平的基础上， 进一步提高运行效率， 才能使医保制度在我国经济社会发展中发挥应有作用。 为了缩小不同地区之间的保障水平差异， 增强医疗保障公平性， 逐步提高统筹层次是必然选择。统筹层次低是地区差距过大、 制度严重 “碎片化” 的最主要原因之一。 过低的统筹层次使资金总量较少， 共济能力弱， 不利于分散风险， 也直接影响保障水平的总体提高和基金的管理效率。 为此， 从长远来看， 有必要建立大部委制的统一管理体制， 以改变当前管理分割的局面。 各主管部门应建立健全协调机制， 加快医保信息系统建设， 实现信息在不同医保制度之间的对接和不同部门之间的共享， 实现管理整合的突破。 为了减少基金结余率过高带来的低效与不公平， 应当在管理理念上进行变革， 尽快研究确定适度结余水平问题， 适时公开指导性的结余率控制线， 并将控制线以上的结余资金用于降低缴费负担和提高保障水平。

四、 医保制度整合的政府责任与市场机制问题

（一） 政府责任与市场机制的边界

政府在医疗保障中的角色定位和行为边界， 是我国医保改革的一个基本问题。 政府介入医疗保障的主要目的是为了维护公平， 市场机制则通过市场竞争提高效率。 因此， 在医疗保障中， 只要存在公平与效率的权衡， 就一定离不开政府责任与市场机制关系的处理。 而如何处理好二者的关系， 直接关系到医疗保障事业的发展模式和战略方向。 我国前一阶段医改不成功的教训之一， 就是过度依赖市场机制， 导致医疗资源的垄断和分配不公， “看病难、 看病贵” 等问题令民众怨声载道。 显然， 市场机制带来的效率提高， 是以牺牲弱势群体的利益、 降低社会公平为巨大代价的。 我国医疗保障公平性的严重缺失， 也是市场机制“越位”和政府责任“缺位”的结果。因此，现阶段医保制度整合，重点是要明确与强化政府的责任， 进一步调整政府责任与市场机制关系的失衡。

（二）强化政府责任的医保制度整合

医保制度整合的关键，是如何强化政府的责任。无论是缩小保障水平差距，还是提高统筹层次，都离不开政府以财政为主的多种支持。在全民医保制度建设中，政府责任的重点是通过体制与机制建设，构建高效的医疗服务供方与需方互动和制约机制，提高医疗保险制度的运行和管理效率；调整财政性公共卫生事业投入的方向和结构，重点资助弱势群体参加医疗保险。

首先，医保制度整合要建立起全国统一的制度框架体系，第一步就需要将筹资与待遇水平相近的新农合与城居医保整合成“居民医保”制度，在此基础上，进一步缩小与城职医保的差距，最终实现制度框架的基本统一。新农合和城居医保的参保对象大多为非就业的城乡居民，财政是其参保最主要的资金来源。当前，财政对新农合的补贴占筹资标准的最高比例为80%， 对城居医保成年人和未成年人补助标准占筹资标准的平均比例分别为36%和 56%。[4]但二者总的筹资水平与城职医保还存在较大距离。已有的财政补贴虽然对扩大覆盖面、缩小非就业群体与就业群体之间的保障水平差距起到了很大作用，但是从制度整合及全民医保的角度来看， 还远远不够。 政府当务之急应当继续加大对新农合和城居医保的财政支持力度， 尤其是进一步加大对新农合的支持， 以尽快缩小新农合与城居医保的差距， 实现医保制度在城乡居民之间的整合。

其次， 医保制度整合要逐步缩小不同地区和不同人群的筹资与保障水平差异， 必然离不开政府的财政再分配手段。 当前医疗保障的不公平， 最重要的是贫困阶层和弱势群体看不起病， 权益得不到应有保护。 随着收入分配差距的扩大， 残疾人、 孤寡老人、 城乡贫困人口等规模庞大的弱势群体已经引起广泛关注， 他们当中有很大一部分甚至可能无力参加医疗保险， 需要政府从维护底线公平出发进行直接的资助。 因此， 应当继续强化政府在筹资中的责任， 进一步加大对贫困地区和低收入群体的财政倾斜。 财政资金不仅要重点普惠性地资助非就业居民参加医疗保险， 更要专项额外资助弱势群体， 将这一部分最需要保障的群体纳入医疗保障的安全网。

第三， 医保制度整合要提高统筹层次， 从目前的县、 市级统筹逐步过渡到省级统筹， 在条件成熟时再实现全国统筹， 使风险在更大范围内分散， 更好地兼顾弱势群体的利益， 最终实现全民医保的公平性目标。 这就不能只依靠地区之间的风险共济， 需要政府通过转移支付等手段进行综合权衡。 另外， 实现统筹层次的提高， 需要统一经办机构、 整合管理机构、 加强医保信息系统建设等， 这些都离不开政府为主导的积极推进和财政支持。

随着医保制度向前发展， 政府还应当加快医疗服务体系、 药品供应保障体系等相关领域的配套改革， 强化监管责任和服务功能， 并考虑在资金筹集、 医保基金管理等方面适当引入市场机制来提高管理效率。 但是， 我们也要认识到， 政府责任是有边界的。 全民医保是一项改善民生的伟大事业， 离不开社会各界的积极参与。 政府有责任引导社会各方形成合力， 促进这一制度持续发展。