崔晓火等：医改三年，今到检验时（3）

那么，这些改革内容的内在逻辑在哪儿?

“公立医院改革的这九项内容，每一项都是深水区，我们需要确切的路线图。”遵义医学院研究生院副院长束晓梅告诉《中国新闻周刊》，到了深水区就不能够再摸着石头过河了。束晓梅所在的遵义医学院附属医院，在今年初也被纳入了贵州省公立医院改革试点，让她和其他医院管理层感到犯难是，“不知道改革从哪里改起”。

难以协调的部门权责

在这看似有序的试点安排背后，因为缺乏详细的操作方案，以及相关配套改革，最终导致多个城市的改革进度并未达到预期效果。

4月1日，卫生部部长陈竺在博鳌论坛上坦承，如何破除以药补医是公立医院改革的关键。但是，指导意见在这个问题上只提出宏观愿景：“探索实现医药分开的具体途径，改变医疗机构过度依赖药品销售收入维持运转的局面，逐步取消药品加成政策，合理调整医疗服务价格，完善基本医疗保障支付方式，落实财政补助政策。”

在缺乏具体路径的指导下，北京开始了艰难的尝试。

北京友谊医院是此次北京公立医院的试点改革医院之一，其试点的主要内容就是实行药品零差价。据不完全统计，在国内各省市医院，药品收入占医院总收入的比重一般达到了40%以上，这也是以药补医顽疾的病灶所在。

但是，自2011年6月北京被纳入全国公立医院的试点名单后，如今大半年过去了，相关的改革方案仍未出台。负责对北京进行评估的上海交通大学公共卫生学院教授马进对《中国新闻周刊》表示，相关草案已经草拟，正等待有关部门的审批，但马进也难以预计方案何时能够公之于众。

包括取消药品加成在内的这九项改革，每一项都是对既有利益的重新安排，都是“伤筋动骨”的改革，因此，不同试点城市往往重点在一到两项内容上进行探索。

尽管公立医院改革的牵头方是卫生部，但是大量的工作其实离不开多个部委之间的配合。但是，跨部门协调，历来需要花费大量时间和精力。

在某试点城市，当地卫生局需要财政部门的支持时，仍然需要走很多程序，当地财政部门对应卫生口的就一两个工作人员，日常事务就已经很多，加上试点新上业务，事多人少，效率也很难快速提高。北京大学公共卫生学院副院长吴明说，如果有一天公立医院改革功亏一篑，“问题的根子就出在部门协调上。”

医院管理上的多头管理、行政上的条块分割也平添了改革的难度。

北京市在2011年7月成立了医管局，属卫生局下的二级单位，但是令人尴尬的是，该市将近大部分三甲医院却不归属其管辖。这些医院要么直接归卫生部管，要么直属教育部，要么隶属于部队系统，其行政级别大都比北京医管局还要高。

这种情况并不仅仅存在于北京，在上海、广州、武汉等地，绝大部分高精尖医院，大都是医科大学的附属医院，这些医院的管理权限在教育部，那么另一项试点内容改革医院的管理体制，势必又涉及卫生部和教育部之间对医院的管理权限的再调整。