尹伊文：丹麦为何走得比美国好（3）

利益集团的干扰

对美国的消费者来说，医疗价格高昂不仅是指看医生的费用，更是指医疗保险公司的保费。根据美国著名医疗保险公司Kaiser的调研，2009年家庭医疗保险的平均费用每年是一万三千多美元（相当于那里一辆汽车的价钱）。美国医疗保费近十余年来飞速增长，在1999至2009年间增加了131%，而同期的一般通胀只有28%。保费的飞涨带来了保险公司利润的剧增，在2000至2009年期间，美国十家最大的保险公司的利润增加了250%。如此剧增的利润会吸引趋利的资金，但资金进入医疗保险公司并不意味着进入医疗服务。医疗保险公司不提供医疗服务，它提供的是支付医疗费用的金融服务。当保险公司获得大量资金，它们不会去雇用更多的医务人员增加医疗服务，只会用资金扩展保险公司的业务。

医疗保险公司的业务扩展带来了两个重要的相关后果。第一，保险公司雇用了更多的专业人才为自己创造出各种各样复杂的保险项目使利润最大化，这些项目给医生带来了巨大麻烦，医生需要雇用更多人手来处理这些复杂的文牍工作。复杂的分类、复杂的程序、复杂的规章、复杂的计算……稍有不慎出了差错，医生就可能收不到保险公司的付款。有的医生抱怨说，他只能雇一名护士为病人服务，却要雇两个人来应付这些文牍。医生多雇用人员的费用，自然会转嫁到病人身上，成为医疗费用高昂的一个因素。

第二，保险公司利用手中的资金雇用大量人才进行国会游说，促使国会通过有利于保险公司的立法。2009年当国会辩论奥巴马的医改法案时，国会中为医药业游说的人员大增，正式注册的游说者就有三四千人，其中有不少前国会议员，譬如路易斯安那州的前众议员陶辛（Tauzin）领导了一个为医药公司游说的团体，他曾在国会工作过25年，有丰富的人脉关系又熟悉操作程序。医药业的公司付给这些游说者高额工资，陶辛的年薪是200万美金，外加更多灰色款项。付出的高薪能得到更高回报，医疗保险公司就从游说中得到两个重要回报。

第一个回报是迫使奥巴马的医改法案取消了“国营医疗保险”的条文。大多数西方发达国家都有覆盖全民的国营医疗保险，美国也有部分国营医疗保险，覆盖65岁以上的老人和极端贫困的穷人，奥巴马的民主党提议扩大现有的国营医疗保险，以覆盖更多人。但在保险公司的强力游说之下，国营医保的条文绝大部分被取消，为私营保险公司消除了一个有力的竞争者，使它们更容易推高保费价格。

第二个回报是医改法案规定了所有人都必须购买医疗保险。在法案通过之前，美国有大约16%的民众因经济等原因不购买医疗保险，现在他们被强迫勒紧裤带也要买保险，这就给保险公司送来了一大批客户，带来了巨额的生意。

果然，最近几年来医疗保险公司的利润节节上升，至2011年底，几家大保险公司的利润已连续三年打破历史纪录。

“资金-话语权-利润”的循环配置

美国的国会议员是选举产生的，因此，保险公司在游说国会的同时，也要游说选民。为了打动选民，它们编织了各种理论理由，说明私营保险是最好的，国营保险是个坏东西。它们使用的一个重要理论是“市场”。它们说，只有私营保险公司才能通过市场竞争提供高效的医疗服务，国营保险效率低，影响资源配置优化。对于“市场”的信赖本是美国民众的心理特点，经过保险公司的强势宣传，这种心理更被反复加强了。虽然在辩论医改法案期间，超党派的国会预算办公室（CBO）做了深入调研并提供了大量数据，证明现有的国营医疗保险（65岁以上老人的）比私营医疗保险公司的行政成本低、服务效率高，但保险公司的宣传仍能产生“洗脑”效应。

保险公司的一个重要“洗脑”战略是妖魔化外国的国营医保制度，它们挑选英国、加拿大等国的一些问题个案，进行片面夸张的歪曲宣传。由于大多数美国选民没有亲历过外国的医疗制度，而且也懒于去做认真的调查研究，很容易被宣传忽悠。保险公司还进一步危言耸听地说，如果让国营医保进入市场来和私营医保竞争，由于国营医保实力强大，必把私营医保排挤出局。它们创造出一个“国进民退”的恐怖神话，最终使法案删除了国营医保的条文，使国营医保不能进入市场竞争，使民众失去了一种消费选择。

真实的市场不是抽象虚拟的，资源的流通配置并不像理论描述的那般理想。在美国的真实市场中，大量资金流入了保险公司，使保险公司有了巨大的话语权，它们利用话语权禁止国营医保进入市场，使自己的利润能够更加稳定地增长，能够更加吸引资金，能够更加增加话语权……如此循环往复，如此配置资源。