基层医改的现实与困境

医改2012：基层改革面临“人”“财”困境

2012年“十二五”医改启动，新医改进入新阶段。据记者从卫生部医改办得到的全国31个省（直辖市、自治区）于2012年年末汇集的医改实践总结来看，人才和资金是各地在基层医改当中遇到的两大难题。

各地方在新医改启动初期经历了一轮盖楼房、买设备的喧嚣之后，人才瓶颈逐渐凸显。

山东省卫生厅医改办提到：“由于多年来人事编制和分配制度的限制，各地乡镇卫生院普遍存在人员结构不合理，专业技术队伍素质低，人才流失严重的现象。”“同时，乡村医生普遍关心的养老保障问题还没有得到很好地解决。”

随着医改政府投入力度的加大，各地方也普遍感受到了财政的压力，主要因素包括破除以药补医之后的财政补偿以及用于债务化解的资金。

通过财政补偿破除以药补医的陕西省卫生厅医改办提到，破除以药补医机制后，财政补偿压力加大，尤其在经济欠发达地区表现更加明显，短期内很难建立长效的财政补偿机制。

广西自治区卫生厅医改办则表示，目前债务化解资金缺口仍然较大，国家要求2013年9月前各省完成基层医疗卫生机构债务清理化解工作，如不及时解决，将对基层破除以药补医后新机制的平稳运行造成不利影响。

基层人才难题

为解决基层医疗服务机构薄弱的问题，新医改提出的一项基本原则是“强基层”，意在提高基层的医疗服务能力。但在执行之初，“强基层”却被各地方简化为盖楼房、买设备等硬件上的投入。实践则证明，这无法从根本上解决问题。

进入“十二五”医改以来，各地方日益明显感受到人才瓶颈对基层服务能力的束缚。

实际上，基层的人才瓶颈包含几个方面的问题：吸引和留住高素质人才、提高基层医务人员积极性以及稳定乡村医生队伍。

除山东省外，黑龙江、河南、重庆、云南等省份在实践总结中都明确提到了基层人才瓶颈的问题。表现不外乎队伍数量不足、技术水平不高、结构不合理等等，而主要因素则是待遇水平和编制问题等方面。

这其实是基层一直以来存在的问题，而各地方主要采用上下联动、紧密一体化等形式鼓励高素质人才到基层，如广东省深圳市“院办院管”社区健康服务中心管理体制，湖南湘乡市推行的卫生人才“县管乡用”等。

而在新医改启动以后，基层人才队伍还出现了如何调动积极性的问题。重庆市卫生局医改办提到：“目前实施的绩效工资，是基层医疗卫生机构的业务骨干积极性普遍受挫。”

乡村医生面临的则主要是获得执业医师资格比例偏低、身份保障机制缺失等障碍。来自云南玉溪市的统计显示，仅有4.36%的乡医获得执业助理医师以上资格，而有近59%的乡医月收入低于1000元，但却有23.14%的乡医年龄已经超过50岁。

目前，玉溪市建立的保障机制是，对按照年龄政策办理退出手续的乡医按月发放退养补助。退养补助根据连续工龄分3档发放，在100元到200元之间。

江苏省的做法则是将符合条件的乡村医生纳入乡镇卫生院编制统一管理，建立乡镇卫生院人员派驻村卫生室轮岗工作制度，将乡村医生纳入城镇职工养老保险范围，财政给予一定的支持。

财政压力增大

新医改新建立的基本药物制度，并已经完成了在政府办基层医疗卫生机构的全覆盖。而与基本药物制度配套推行的基层医疗机构运行机制，需要政府财政增加投入，补贴取消药品加成后的损失以及医务人员的工资。

与陕西省一样，不少地方都表示，目前的财政投入仍难以建立长效性的财政保证机制。

黑龙江省卫生厅医改办提出，应该强制基层政府履行医改投入责任。对于未按照国家规定的匹配比例履行医改投入责任的地方政府，由上级政府在下年度转移支付中，按标准直接预留。

不过，是否履行补偿责任是一方面，能否履行则是另一个方面。主要采取财政补偿方式推行基层医改的陕西省就明确表示财政压力的增大。山东省甚至还提到，需要地方补偿、配套的部分已经超出了地方财政的负担能力。

除新产生的财政压力外，地方还面临基层医疗机构债务问题的解决。2011年，发改委、财政部和卫生部联合制定了《关于清理化解基层医疗卫生机构债务的意见》，提出“用2年左右时间全面完成基层医疗卫生机构长期债务的清理化解工作”。

但不少地方提到，资金缺口大，化解任务艰巨。

重庆市提到，经过摸底，重庆基层医疗机构长期债务总额约为12.5亿，而中央于2011年的补助则为5400万元。

不仅如此，有些地方的债务问题还可能比原来的估计更为复杂。广西自治区提到，初步汇总后，全区基层医疗机构的长期债务为8.2亿，其中2009年及以前的债务为5.2亿。但实际上，原来反映在债务报表上的数字则仅为1.96亿。

按照计划，债务清理需要于2013年9月左右完成，而广西则担心债务问题如不及时解决，还有可能影响到基层破除以药补医后运行的新机制。

提高医治效率而不是控费

中国会在未来某个时间段形成巨大的“霉需井喷”，随后平稳

文/唐学鹏

据卫生部消息，2013年中国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，报销比例不低于90%，新农合人均筹资水平将达到340元左右，新农合资金总额增加到2700亿。

新医改，简单来说是为了解决三个问题。一个是如何保障和提高民众的医疗，新农合的大病医保就是如此。中国老龄化程度将是前所未有的规模和速度发展，一般寿命变长慢性疾病的医治概率就会上升，将出现巨大的疾病需求，我们称之为“霉需”。第二个问题是，“霉需”肯定会冲击医疗保险，那么就要有控费的思路。控费有各种方法，当然目的是能在总费用控制下能够提高资源配置的效率，比如按病种付费，比如发改委觉得中国的医生劳务价格太低，药价太高，于是就不断提高医生劳务价格、不断要求医药商家降价，或者引入各种采购竞标制度。所以股市上面医药板块尽管比较抢眼，但是，限价降价强制要求其实对企业的影响还是很大的。第三个问题是如何让医疗机构和医生有积极性，比如鼓励医院（尤其是公立医院）的各种改革，慢慢允许医生自由执业、轮转执业，甚至以后像美国一样，一些有名望医生完全脱离医院体制，做手术的时候租用医院的手术间即可。

仔细思索就会发现，三个问题的主线还是“霉需”，即使发改委不断控制药物价格，也架不住需求量的井喷，以量换价。老龄化导致的“霉需”是一股无法遏制的力量。

新型城镇化意味着农村居民的“霉需”会有相当部分转变成城市居民的“霉需”，那么这其实是水平提升的，因为城市人口的医疗支出要显著高于农村。

那么医院和医生的改革是否会降低“霉需”的支出？不可能，事实上针对医疗服务的任何改革，它最大的功能是提高了医治的效率，而不是能节省总成本。对医生和医院的改革，一定是扩大他们的自主权和提高责任心。他们会更灵活地执业，提高技术和改善服务态度，也会购买责任险，刺激保险市场。但是想想，以后富人医院和高级私人医生的出现，怎么可能降低“总霉需”的支出？其实，庞大而成熟的经济体，医疗都是占国民经济相当大的比重，美国甚至占到了吃惊的1/4以上。中国会在未来某个时间段形成巨大的“霉需井喷”，随后又变得平稳，而在未来30年内任何控费都是难以为继的。