打工地需提供医疗保险服务

　　编者按：现对农民工，一般已改称“外来务工人员”，但由于本文所讨论问题特指的是来自农村的外来务工人员，所以仍然使用农民工一词。请读者关注他们在打工地的医疗保险问题的合理解决。

农民工的城市融入是有序推动城市化的重要基础。农民工的户籍虽然在农村，但是大多数农民工尤其新生代农民工长期在城市就业和生活，有融入城市社会的期盼。由于我国长期存在的城乡二元经济社会体制，农民工虽然在城市工作和生活，但是却无法成为真正的城镇市民，并导致我国的城镇化处于“伪城镇化”的状态。因此，深化医疗保险制度改革，让农民工拥有打工地提供的医疗保险，能够降低农民工的健康风险，增强农民工的城市融入水平。

　缺乏医疗保险降低了农民工的城市融入水平

根据国家卫计委做的农民工城市融入状况专项调查数据，我们运用统计分析方法做实证研究，结果表明有以下几种。

拥有打工地医疗保险和没有打工地医疗保险的农民工，这两类人群的城市融入水平存在较大的差异。数据显示，农民工的总体城市融入度较低，仅达到30%的城市融入水平。同时，拥有打工地医疗保险的农民工，他们的融入度较高，达到39%；而没有打工地医疗保险的农民工，他们的城市融入度仅为26%。由此可见，拥有打工地医疗保险农民工的城市融入水平大大高于没有打工地医疗保险的农民工。

没有医疗保险农民工的文化参与和社会经济状况较低。有打工地医疗保险的农民工，在文化参与的三个方面，即社区文体活动、社会公益活动和休息时读书（看报或学习）方面，均显著高于没有打工地医疗保险的农民工群体。在社会经济方面，即与本地人谈得来、签订工作合同，以及熟人中与本地人谈恋爱（结婚），拥有医疗保险的农民工也均显著高于没有医疗保险的农民工。

没有医疗保险农民工的心理认同度较低。心理认同包括三个方面，即受访者自己判断：我愿意融入到本地人当中、本地人愿意接纳我成为其中的一员，以及我对本地人的生活态度。有医疗保险的农民工，在心理认同的三个方面，均好于没有医疗保险的农民工。

医疗保险对不同层次农民工的影响效果差异较大。医疗保险对农民工的城市融入存在分位效应。在低分位点上，我们重点刻画城市融入度较低的农民工的特点，医疗保险对农民工的城市融入没有影响。但是，随着分位点的提高，我们越来越体现城市融入度高的样本的特点，则发现医疗保险对农民工城市融入有显著的促进作用。在低分位点上，医疗保险仅仅提高农民工0.72%的城市融入度；但是在第中位数之后，医疗保险提高农民工城市融入度的幅度高达11% ~ 15%。然而，养老保险对农民工城市融入的综合影响效果则一直比较稳定，没有出现医疗保险这种巨大变化的效应。

　　缺乏医疗保险降低农民工城市融入水平的原因

不能及时得到医疗服务的财务支持。农民工大多从事体力劳动较为繁重、工作条件较差、就业稳定性较低的职业，工作岗位对农民工的身体健康损害较为严重，农民工面临的健康风险较大。而覆盖农业户籍人口的新型农村合作医疗保险制度，由各级政府组织、引导和支持，于2003年度进行试点并快速推向全国，但是新型农村合作医疗保险实行属地管理的方式，农民工输出地的新农合管理机构无法为外出打工农民工提供就诊费用的财务支持，不能有效降低农民工的健康风险。当打工所在地不能向农民工提供医疗保险时，则也不能及时为农民工提供医疗服务利用时的财务支持，加大了农民工的城市融入困难。

不同层次农民工对公共服务均等化的权利要求存在差异。低城市融入度的农民工，是城市社会典型的“边缘人”，他们还处于为温饱而奋斗的阶段，更加关注收入对于自身基本生活的影响。相关的研究结果表明，收入仅仅促进了底层农民工的城市融入，但是影响效果还不显著。高城市融入度农民工才是真正的城市“新市民”。成为城市新市民之后的农民工，更加关注医疗保险等公共服务均等化建设，享有与城镇居民的医疗保险待遇等相同的福利，成为该类农民工关注的重要问题。

不同层次农民工的医疗服务利用能力存在差异。城镇地区的医疗费用较高，当“边缘城市人”需要医疗服务时，则无力垫付全部的医疗费用，所以不得不降低医疗服务利用的程度，甚至被迫放弃治疗，因此医疗保险对其城市融入影响不大。而高城市融入度的“新市民”能够较好地了解医疗服务的利用规则，并且有一定的支付能力，医疗保险促进了这类农民工的健康，因此提高了他们的城市融入水平。

　　促进农民工医疗保险服务

加快推进公共服务均等化建设。促进农民工的城市融入，是有序推进我国城市化的必然要求。而促进农民工城市融入的关键，就是要打破城乡分割的二元经济社会体制障碍，统筹当地城镇居民和农民工在医疗、养老、就业、教育和培训等方面的待遇，实现基本公共服务均等化，共同分享经济发展的成果。而以医疗保险制度改革为突破口，在整合我国三大基本医疗保险的基础上，加快医疗保险的公共服务均等化建设，打工城市为外来农民工提供医疗保险服务，有助于增强农民工的吸引力，提高农民工的城市融入水平。

改革就诊费用垫付的医疗费用结算制度。长期以来，我国实行的是事后报销而非事前补偿的医疗费用结算制度。这种医疗费用结算方式的弊端是，不仅为医疗服务供给方创造了诱导需求的条件，提高了就诊费用，浪费了医疗资源，而且阻碍了潜在医疗服务需求的实现。医疗保险的管理和经办机构应该协同医疗服务的供给机构，在计算机信息化建设的基础上，抛弃目前实施的就诊费用垫付制度，转而实行事前补偿的医疗费用结算方式。

扩大农民工医疗保险的参保率。有些用工单位往往以农民工的就业身份，作为是否为其购买医疗保险的标准。如果该农民工是正式职工，则用工单位为其购买医疗保险，而如果该农民工是非正式职工，则用工单位不予提供医疗保险。如果全部农民工的身体健康状况处于较高的水平，则不仅能够有效提高用工企业的劳动生产率，而且能够增强我国企业在国际市场的竞争力。在不降低医疗保障水平的前提下，要降低农民工参加城市医疗保险的门槛，减少缴费额度。

实现医疗保险的异地转接。农民工的职业转换较为频繁，流动性较强，如果医疗保险手续在不同城市之间不能实现转移接续，则不仅不利于农民工的健康维护，而且不利于农民工的城市融入。欧盟通过实施各成员国必须遵守的医疗保险跨国转接的基本原则、医疗保险跨国协调机制的法律基础和医疗保险跨国转接管理方案，实现了医疗保险关系在欧盟内部的跨国转接，提高了劳动力的跨国融入。欧盟的这些经验，尤其值得我国借鉴。