甘肃：免费医疗不等于医疗公平

无论采用何种医疗制度，医疗服务的供给不可避免地产生医疗成本，需要有人来承担。医疗市场的不同主体如何承担这一医疗成本，构成最基本的成本分摊问题。

给定免费医疗这一前提，分摊医疗成本的基本模式，可以是患者向医院支付医疗费用，然后向第三方(如保险机构或政府)全额报销，或由第三方直接补偿医院的运营成本。在这样的成本分摊设计下，医疗保险机构或者政府将承担全部的社会医疗成本，患者无需承担任何直接的医疗费用。保险机构或者政府须为免费医疗体制筹资。如果第三方完全由商业医疗保险机构来担当，筹资的主要来源为居民投保所缴纳的保费；如果制度设计围绕社会医疗保险机构或政府展开，则筹资的主要来源可以是保费和财政收入的组合。无论何种医疗付费机制，医疗成本都将以保费或者税收的形式，分摊给每一个与免费医疗相关的个体，真正免费的医疗市场并不存在。

医疗费用的成本分摊模式，直接影响着医疗市场运行的公平性。确定社会医疗成本在每一个社会个体上分摊的比重时，转移支付和交叉补贴就已经发生了。低廉甚至免费的公共医疗收费，显著地降低了低收入群体获取医疗资源的门槛，但其效果受保障模式和配给机制的影响。商业医疗保险注重盈利，其保费的设计往往与投保人的健康状况紧密相关，而且存在集中选择健康程度较好的人群，为其提供保险服务的倾向，因此并不适合作为医疗保障体系的主要模式。相比而言，社会医疗保险和税收制度的设计，可以考虑社会不同群体收入水平，将医疗成本分摊更多地向高收入群体倾斜。由于贫困程度与卫生条件以及健康水平往往呈现出负相关关系，这样的制度安排既能提高医疗的公平性，又具有一定的收入再分配效果。不过，社会医疗保障体系在降低医疗资源使用门槛的同时，也引起资源配给和相应的公平性问题。如果公共医疗资源的使用受到诸如特权等因素主导，那么这种医疗保障体系不过是把收入差异引起的医疗不平等，转变成权力差异下的不平等。

需要指出的是，尽管大多数国家都致力于建立并完善医疗保障体系，但真正完全免除患者医疗负担的医疗体系并不多见。造成这种现象的一个重要原因是对免费医疗无效率的顾虑。受信息不对称的影响，如果不同时对供给侧和需求侧的支付制度进行精心安排，就很容易造成道德风险下的效率损失。过度医疗是这种道德风险的最常见表现。