用制度体系解决贫困人口医保突出问题

基本医保、大病保险、医疗救助是有效防止广大群众因病返贫的重要保障，需重点做好那些尚未脱贫或因病因伤返贫群众的工作，加快完善低保、医保、医疗救助等相关扶持和保障措施，用制度体系保障贫困群众真脱贫、稳脱贫。当前，我国建档立卡贫困户中因病因残致贫比例分别超过40%和14%，其中65岁以上老年人的比例超过16%。这些特殊贫困群体的贫困程度很深，减贫的成本很高，脱贫的难度也很大，亟须通过医保制度体系的进一步完善来解决这一突出问题。

2018年3月，国家医疗保障局正式成立，重点发挥综合保障职责，聚焦深度贫困地区和因病致贫返贫等特殊贫困人口。2018年9月，国家医保局、财政部、国务院扶贫办又联合制定了《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》，提出医疗保障扶贫的六大目标：实现农村贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率均达到100%；全面落实基本医保待遇政策，整体提升保障水平，逐步均衡城乡差距；加大大病保险倾斜力度，对农村贫困人口降低起付线50%、提高支付比例5个百分点、逐步提高并取消封顶线；进一步增强医疗救助托底保障能力，确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%，对特殊困难的进一步加大倾斜救助力度；使用适宜技术，促进定点医疗机构严格控制医疗服务成本，减轻农村贫困人口目录外个人费用负担；不断优化医疗保障经办管理服务，全面推进贫困人口医疗费用直接结算。为有效达成上述目标，切实加强完善贫困人口的低保、医保和医疗救助等扶持和保障措施，可从以下几个方面重点着力。

建立与实施城乡一体居民医保制度。第一，为有效构建基于权利公平的社会保障制度，积极推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的整合至关重要。为加快推进基本医疗保险城乡一体化，可以按照“先统一管理，再统筹政策”的思路，促进基本医疗保险城乡一体化，并且适时调整筹资标准、报销比例，让居民感受到医保制度整合的效果。第二，应扩大参保范围和对象，使进城农民工享受市民化待遇。比如，将在该地就读的非本地户籍全日制在校学生以及领取本地居住证的新居民及随迁子女（指0至3周岁婴幼儿）纳入制度参保范围，与本地户籍居民一样享受相同标准的财政缴费补助。第三，针对人口老龄化和老年人生活困难与贫困等问题，应制定政策重点解决高龄、失能、贫困、伤残、计划生育特殊家庭等困难老年人的特殊需要，强化农村留守老年人关爱服务工作，加快建立覆盖广泛、方便可及、适度普惠的老年人照顾服务体系，并且给予享受城乡居民养老金待遇的年满80周岁老年人高龄补贴，各地应根据地方财政能力适宜设定高龄补贴标准。

建立与实施扶贫人口健康保险制度。为了有效缓解低收入农户因病致贫、因病返贫问题，强化基本医疗保障，需制定一系列具体制度和政策。首先，应落实低收入农户基本医疗保险个人缴费财政补贴政策。将低收入农户纳入城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助范围，发生重特大疾病的低收入农户纳入医疗救助范围，发生重特大疾病的普通农户导致返贫的，经认定可纳入低收入农户范围并享受医疗救助。对城乡居民基本医疗保险和大病保险支付后自负费用仍有困难的患者，加大医疗救助和其他保障政策的帮扶力度。其次，可创新性地开展扶贫健康保险工作，给低收入农户投保健康险，对医保外费用予以理赔，建立保险理赔的直接支付系统和理赔专员队伍，做到农户保费零支出，扶贫对象零差错，保险理赔零跑腿。再次，可创造条件，探索实施低收入农户大病住院再保障保险项目，让低收入农户得到真正的实惠。

实施贫困人口大病保险与救治政策。家庭成员突发性大病是导致脱贫家庭返贫和非贫困家庭陷入贫困的重要原因之一。因而，在基本医保制度的基础上，需进一步完善大病保险与救治制度。可以通过降低起付标准、提高报销比例、先诊疗后付费等举措，对困难群体实施倾斜性精准帮扶，最大限度地解决因病致贫、因病返贫问题。可行的操作方法为全面实行大病保险市级统筹，以设区市为单位，大病保险实行统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一承办机构、统一资金管理、统一基金核算，大病保险基金实行市级统收统支。此外，开展低收入人口（包括特困人员、低保户、低保边缘户和经县级以上人民政府认定的其他经济困难户）大病患者的医疗救治工作，切实减轻患者就医费用负担，全面提升贫困人口健康水平，并且建立救治台账和以县（市、区）为单位建立“低收入人口大病专项救治数据库”。低收入人口大病医疗救治则采取定点医院提供服务的形式，定点医院原则上设置在县（市、区）区域内二级以上公立医院，并且是纳入人力社保部门和民政部门医疗救助“一站式”费用结算服务管理的医院，而省级和市级公立医院为定点后备医院。

建立低收入农户信息系统和认定原则。在低收入农户数据采集过程中，为了规避不同口径产生的识别系统性偏误，应专门印发低收入农户认定操作细则，建立标准化、细则化的家庭收入核算体系，建立信息口径一致条件下的现代化信息登录和追踪系统，为更好识别低收入贫困农户和明确救助模式提供便利条件，也为动态调整机制提供数据支持。为保证扶贫对象的精确识别，可采取因地制宜的认定方法。首先，充分考虑不同区县发达程度差异，允许县（市、区）结合自身情况设定贫困线，但提供农村低收入人群控制比例的参考标准。例如，一种标准是所在县（市、区）上年度农村居民总人口的5%左右；发达地区可以适当降低该比例，一般控制在3%以下；欠发达县可适当调高比例，一般不超过6%。另一种标准是所在县（市、区）农村居民最低生活保障标准的1.5倍左右。其次，充分考虑不同家庭（如残疾人家庭、患病家庭和单亲家庭等）经济承受能力的差异，以提高家庭收入标准的识别度。再次，根据地方政府财政能力，适时提出将教育、医疗和生活刚性支出纳入到贫困识别体系的方法，以体现政府对社会公共服务事业的关心。家庭实际年人均收入水平的计算公式可设为：低收入农户上年度家庭总收入减去家庭刚性支出的差，再除以家庭人口数。