公立医院改革的“三明模式”（2）

政府同时对院长进行系统化考核，考核与院长年薪制挂钩，保障公立医院的发展符合政府的预期与规划。考核包括服务评价、办院方向、平安建设、管理有效、发展持续等五大类共34个子类指标，全面监管医院医疗行为，各项指标使政府管医院有了抓手。五大类指标中，考核的重点是办院方向，包括均次费用、药占比、住院率、目录外药品比例、检查化验收入比等指标。用詹副市长的话说，“以后不是以人民币为考量，而是以治好了多少人为标准”。

在考核手段上，三明市运用多种方式，将年度考核与不定期考核、日常考核相结合，被动采集数据与主动调研相结合。既查阅院长工作总结，会议记录，从统计部门采集上报数据，又使用暗访，现场察看，座谈会，问卷等多种形式确保获得公正、准确和客观的医院运行管理信息。在指标反馈上，通过及时按月度收集，研究指标控制情况，及时反馈，调整指标构成与限度，保持考核指标的有效性与持续性。

成效明显，百姓、医院、医生和财政均得改革红利

三明市公立医院综合改革已经实行了半年左右的时间，预期的改革成效开始逐步显现。

医药费用大幅下降，患者负担明显降低。如果三明没有实行改革，2013年全市医药费用将达到28亿元左右（全省医药费用平均年增长20%左右），其中药品费用支出将达14亿元左右。今年1—6月份与去年同期相比，全市药品费用仅支出3.5亿元，预计今年全年药品费用支出将在7亿元左右，仅此一项，药品费用将可节约支出7亿元左右。老百姓医疗费用大幅下降，全市22家县级以上医院住院平均费用仅为4864.82元，平均住院天数8.78天，药占比为30.16%、同比下降11.33个百分点；门诊平均费用则仅为125元。我们在三明各地调研和访谈中，百姓普遍反映：医改后看病便宜了，方便了，医生服务好，患者满意度大幅上升。

医生回归本职，医患关系改善。实行年薪制后，医生阳光收入大幅增加，医生的职业荣誉感和自豪感增强。尤溪县医院一位神经外科医师表示：年薪是西瓜，灰色收入是芝麻，医生现在能做出正确的选择，不会因小失大，我们愿意做堂堂正正的好医生。医生们都支持拥护改革，改革让他们享受医生职业的价值。

年薪制使医生从内心到行为都实现医生角色回归。从反映的情况来看，各地医疗纠纷都有下降。以尤溪县为例，医改前由于医患纠纷，围攻县政府的事时常发生；改革后，今年无一起医患纠纷事件。尤溪县委书记伍斌深有感触地说：医改做好了能保一方平安！事实上，医疗纠纷大多数是由于医患不信任，沟通不良造成。医疗纠纷对医生也有严重的心理伤害。改革以后，病人对医生满意度增加，也提高了医生的职业自豪感，医患关系步入良性循环。

医院收入增加，结构变化。取消药品加成、控制药占比和检查占比等费控手段显著降低了医院收入对药品收入的依赖程度，改变了医院的收入结构:1-7月份，全市22家县级以上公立医院医务性收入同比增加14878.2万元，药品费用支出减少了9690.24万元，医院的纯收入反而增加了8448.91万元。

财政负担并未加重。三明市2009—2012年间的医疗卫生支出规模平均占到当年财政支出的8%~9%。相比之下，2013年初药品零差率、三保统一、院长医师年薪制改革以来，财政卫生支出力度并无额外增加。

医保资金有结余。 从统计数据来看，三明市医改以来，医保基金出现了结余。据统计，县及以上公立医院2013年1-7月份，在门诊人次增长13.21%、住院人次增长13.79%的情况下，全市40万职工基本医疗保险基金结余8678.05万元（其中统筹基金结余4667.24万元，同比增长673.94%），全市职工医保基金实现了平稳安全运行。

医保基金结余，一方面是对医院费用控制的效果，另外一方面也是市内县内就诊率提高的结果。此轮医改中，三明市医院的服务能力上升、医疗环境明显改善。沙县新农合负责人说，阑尾炎在当地医治只需要3000多元，但由于患者之前对当地的医疗服务质量不信任，转出去就医要花费1万多元，医保负担自然很重，现在病人留下了，医保负担也减轻了。根据市医改工作小组工作汇报，三明市基本实现了县内就诊率95%。

调查思考：改革红利从何来？

自从2009年全国公立医院改革试点以来，鲜有试点城市迈出实质性的步伐。而欠发达地区三明市，对医改进行了大胆创新，大胆突破，勇淌医改“深水区”，闯出了一条让患者、医院、财政受益，医生、院长满意的改革路子。为什么三明能收获改革红利？

三明医改的红利来源于对医改内在规律的尊重，回归政府的职能，理顺谁改，改谁，明确改革的目标和路径。医改难，既难在医疗系统复杂性，也难在各方利益纵横交错。要打破这一利益链，不仅仅从医院的药物使用入手，而是要通过财政投入机制、医保制度、基本药物制度、医院补偿机制、医生人事分配制度等一系列配套综合改革，尤其是要解决医生的收入机制问题。三民医改正确处理好解放思想和实事求是的关系、整体推进和重点突破的关系、顶层设计和摸着石头过河的关系、胆子要大和步子要稳的关系、改革发展和稳定的关系。各级干部真正把百姓的健康放在心上。

三明医改的红利来源于有“敢做敢管，会做会管”的医改团队。改革是破旧立新，这就要触动各方利益。要推动医改，第一要敢干，以百姓利益为大，“舍得一身剐，敢把旧制度拉下马”。医改的效果是长期的，短期内可能只能看到费用下来却看不到带给百姓长期的健康改善，这注定了改革者冒的风险和能够得到的回报在短期内是不成正比的，如果不敢干，不真干，医改就只能喊喊口号或是挠挠痒痒；第二要会干，深谙医疗卫生规律，精通医疗系统运作之，了解筹资、服务、药品、人才、监管体系之间的关系，才能抓住要害，打好组合拳。三明医改的核心团队有为百姓谋利益的强烈使命感和责任感。詹积富副市长在分管三明市医药、人社、药品之前，曾在省药监局担任副局长职位达10余年，深谙医改症结；财政局的张煊华副局长，掌握了医院和保险的财务情况，是医改团队的大管家；卫生局包著彬局长，管理着全市所有医疗机构，熟悉医院的内部运作，使得医改可以对症下药。他们保证了医改团队的领导力和执行力。2012年以来，三明市在一年半的时间里出台了3个会议纪要、16个文件，几乎每个月出台一个文件，有力度，有速度，有智有谋地指挥了一场波澜壮阔的改革。