十八届三中全会后我国的医改走势（2）

（三）建立全面深化改革领导小组，实现医改升级。中共中央政治局2013年12月30日召开会议，决定成立中央全面深化改革领导小组，由习近平任组长。这意味着改革升级了。以前搞医改的时候，最高领导机构是国务院医改领导小组、国务院医改办公室，这是行政部门。现在党直接领导改革、做决策，国务院及其他各部门去执行。这对医改来说是一个非常好的消息。我亲身经历了这4年医改，现在国家利益部门化、部门利益个人化的问题非常严重。因此，继续靠行政部门去推动医改，很难理顺各方利益关系。就是说，医改利益纵横交错，倘若没有总揽全局的一把手亲自领导，是搞不定的。

（四）事权适度向中央集中，推进城乡医疗服务均等化。医疗卫生今天的困境和我国1994年的财税分权即1994年的税改是连在一起的。那年的税改要解决的是中央财权弱、地方财权强的问题。所以，那次改革把财权往中央收，把事权往地方压。这使医疗卫生领域遭受重创。基层哪有能力办医疗卫生？尤其对于各地干部的考核又是以经济发展的各项指标为条件，所以各家医院只能八仙过海，各奔前程。而奔来奔去，路只有一条，那就是想办法到病人口袋里去掏，为此，各路医家各显神通，努力找病来治。三中全会提出了事权要适度地向中央集中，这就使推进城乡基本公共服务均等化，有了实质性的进展。

（五）设立国家安全委员会，推动我国医疗卫生领域的发展。实际上国家安全是最重要的公共产品，它不仅包括对付外敌入侵的国防安全，还包括意识形态安全、能源安全、产业安全、健康安全，诸如食品、药品、水、空气等方面的安全。所以，建立国家安全委员会，对加大推动医疗卫生领域的发展也具有重大意义。

（六）遵循顶层设计和摸着石头相结合的医改探索路径。我们2009年开始的医改是有顶层设计的，然后又进行地方探索，找出落地的路径，然后再巩固完善，不断地动态调整。现在我们新一轮的改革是顶层设计和摸着石头过河相结合，这其实是先从我们医疗卫生领域试验起来的。我国政府在制定医改的过程中广泛地吸取民意和民智，这样的一个过程，已经被收录为哈佛大学肯尼迪学院的案例。

二、我国医改的路径分析

2003年的一场SARS给我国医疗卫生的发展带来了转机。2003年以后我国提出科学发展、和谐社会、以人为本。这是我们发展理念的重大转折。2009年4月，我们的医改方案出台了，到目前我们已经完成了医改的第一个阶段，进入了医改第二个阶段。我国医改是要建立一个覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，它涉及到医疗卫生的所有领域，归纳起来主要是四件事，即：预防、少得病、不得病、不得大病。通过这4年的医改，我国基层的医疗卫生发生了历史性的变革。

（一）医改不能走政府买单的市场化。1978年，世界卫生组织在阿拉木图召开年会，那是一个里程碑式的大会。这个会议就是受中国经验的鼓舞。当时所有世界卫生组织参与国的首脑都签了一份到2000年实现本国人人享有基本医疗卫生的协议。我国改革的起点恰好是1978年，可是到2000年的时候，我国被世界卫生组织评为全球倒数第四。所以说，我国今天医疗卫生面临的问题绝不是在医院发生的问题，它反映了我国在医疗卫生领域改革的目标出了问题。

1978年我国人均医疗费用是8块人民币，2012年是2400块人民币。就是说，我们医疗卫生费用的增长速度远远超过了个人收入的增长，以及我国经济的增长。1978年，我国个人支付的医疗费用不到20%。当时就是所谓单位保障，城市是单位给提供，农村是集体经济，就是合作医疗。所以，1978年，在吃饭问题都没有完全解决的情况下，我们的医疗对老百姓来说已经不成问题了。上世纪80年代以后，政府投入开始大幅度下降，因为国有企业纷纷破产，政府财力有限，于是首先削减的资金就是教育、医疗。随着政府投入的下降，社会投入也在下降。到2000年，我国个人医疗费用的支出超过了60%，这个比例甚至超过了非洲国家。

这几年，我国医改一个显著的特征就是政府开始承担责任。2000年到2011年，我国政府对于医疗卫生的投入平均增长率为33%，是历史上增长最快的时期。可为什么我们大量的钱投到了医保，现在新农合基本是政府财政的钱，但这个投入的效率还是比较低呢？这与我们的理念有关系。就是不能掏钱养人，只能养事，所以建保障制度就是把钱投到每个老百姓口袋里，然后让他拿着保险到医院里，医院再把他口袋里的钱掏走。就是说，本来可以把钱直接投给医院，保证医院的生存、发展，可是却非得让别人拿着钱去“引诱”医院，那医生就拼命治，小病大治。这也就是数以万亿的钱投进去了，老百姓还对医改还是一片骂声的原因。那么，这钱到哪去了？其实是养活了药企。

（二）安徽以药改促医改，走出一条医改新路径。2009年医改方案出台后，中央的方向、原则都很明确，就是政府主导、公益性。在具体实践中，医改做得最好的是安徽省。安徽有6800万人口，相当于欧洲一个大国的人口数量，当时安徽人均财政收入排在全国的第29名。

2009年8月18日，国家发改委、卫生部等9部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，这标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。就是我们允许医院对药品加成15%卖给病人，落实基本药物制度之后，国家定了307种基本药实施零差率，就是在基层这15%不能加了，进什么价卖什么价，这15%由政府补贴。安徽政府就想，要补那个取消了的15%的加成，得多少钱才够？他们下去一调研发现，乡镇卫生院的药品收入平均占其收入的70%，就是补了15%，还剩55%。就是说，在安徽即便是落实了基本药物制度，还是在以药养医的旧制度上运行，只不过15%由政府掏。医生还得想更多的办法，给患者开更多药。还是不能从根本上解决老百姓的医疗问题。因此，时任安徽常务副省长的孙志刚想到，要真正解决百姓看病问题，乡镇卫生院一定是不能赚钱的，必须要回归公益性，变成真正是政府办的乡镇卫生院和城市社区医药服务中心。政府保证它的运行经费、人员工资等。回归公益性机构后，主要就是人的问题。如果还按旧的机制，养了很多庸人，可能会回归大锅饭，干好干坏一个样。所以，他们设计了竞争性的用人制度，让所有社区、乡镇卫生院的医生重新上岗，定编定岗不定人，把没有资质的人员都分流了，将近2万人，而且很平稳，没出任何事，给他们出路，让他们心服口服地离开。然后是激励性的分配制度，严格岗位定位，实行优劳优得。其中最厉害的一套设计就是药品的招标采购。为什么现在药品越来越贵?因为许多都是假招标。所谓招标是要以量来定价，但我们现在没有量价挂钩，因为不知道一个药用多少量，所以招的都是虚标。就是一个药，一招标几十家药厂都中了，用谁家呢？这些药厂就得进行二次公关、三次公关……而这些公关费用将来都会作为成本体现在药价上。孙志刚就想出一招，我是6800万人的市场。一个药我只招一家，你中标以后这个市场全是你的，你不需要公关了。这样一下子就把药价给杀下来了。