芜湖模式是破除“以药养医”的灵丹妙药吗？

导语：现行的“芜湖模式”不能破解医药代理和医生（医院）的利益联盟，反而因为触动了医生和医药代理的利益，而遭到其联手反制。配送商眼前面临的问题，虽可修补，但“芜湖模式”并非破除“以药养医”的灵丹妙药。

临近年关，最令胡明烦恼的两大难题，一是沿用自2008年的芜湖市公立医院药品招标的中标目录范围狭窄；二是芜湖市的药品中标价格较安徽省的中标价格更低。

胡明是国药控股芜湖有限公司（下称国控芜湖）的总经理，其所在的国控芜湖是负责芜湖市公立医院配送药品的3家配送商之一，负责给以芜湖市第一人民医院为主的芜湖市第一医疗集团配送药品。

芜湖的制度设计是，大型的配送商中标后，通过与当地的各个医药生产企业的代理商（人）交涉，要求对方让利20%，也就是要医药代理商在药品中标价的基础上再降价20个百分点，药管中心只付给配送商药品中标价的（即医院销售价）80%，另外的20%由药管中心扣除运营等费用后，通过考核等方式补偿给医院。

“芜湖模式”主要是为了挤压不良医生的灰色收入和医药代理的利润，因而阻力也主要来自这两个群体，一些不良医生和医药代理勾结，利用政策漏洞，将让利20%的负担反推到配送商身上。

配送商只能自己倒贴这20%，药品配送的行业利润率本就很薄，“暗战”之下，更易亏损。芜湖中标的3家配送商中，2家处于亏损状态，另外1家也只是勉强维持平衡。

在 2012年 1月 5日举行的“2012年全国卫生工作会议”上，卫生部长陈竺将“按项目付费”的医保支付方式和运行多年的“以药养医”机制称为中国卫生系统两大“毒瘤”。

在推行多项医改试点的医改重镇芜湖，正在推行的二级以上公立医院推行的“零加成”无疑是最有可能2012年在300家县级医院推行的政策，被视为“以药养医”这颗毒瘤的解决之道。但试点表明，现行的“芜湖模式”不能破解医药代理和医生（医院）的利益联盟，反而因为触动了医生和医药代理的利益，而遭到其联手反制。配送商眼前面临的问题，虽可修补，但“芜湖模式”并非破除“以药养医”的灵丹妙药。

胡明所面临难题的解决，非其一己之力所能及，只能寄希望于年后的政策调整。一方面，通过就具体药品与医院谈判，解保障配送的燃眉之急；另一方面，节后芜湖市将成立药事委员会，扩大芜湖公立医院用药的可选范围。

芜湖模式

芜湖的医改主政者将药品销售的“零加成”作为“医药分开”的重心，列为“2011年必须完成的任务”。根据芜湖市药品医用耗材管理中心（以下称药管中心）的官方资料，从2011年10月1日零点起，芜湖市及市辖4县16所公立医院的药品实行“零加成”销售，自此芜湖市成为目前全国唯一的一座在公立医院全面实行药品“零加成”销售的城市。

2011年10月1日，芜湖市的公立医院药品销售“零加成”，医院药品的进价和销售价完全一致。医院不再像从前一样，按一定比例收取药品加成。在此之前，芜湖的药品加成率在2008年已下调至10%，低于通常的15%。

在芜湖，公立医院的改革方向是通过“医药分开”来解决“以药养医”的难题。其具体措施就是，取消了医院原来的固定比例药品加成，通过医院的药品“零加成”来切断药品销售和医院之间的直接利益联系，再从流通环节中，挤出一部分利润补偿给医院。

但其运作模式与上海的“闵行模式”相类似，将以前的“暗补”（对医生和药剂人员的商业贿赂）变成了政府（药管中心）掌管的“明补”，只是压缩了某些环节的利润空间，改变了分配方式。就本质而言，医疗机构的利润依然来自药品的销售，并未实现真正意义上的“医药分开”。

在2008年，芜湖市就成立了药管中心，接收了市属8家参加改革的公立医院的药品购销权及其药剂人员的人事、工资等关系。医院药房改为药管中心下属的药品调配中心，医院只提供用药信息资料和用药需求，不再经营药品。

但在全面推行“零加成”之前，芜湖又改变了这个实行三年多的药房和医院分离的模式，将原划归市药管中心管辖的各医院药房转回医院，接受药管中心和医院的双重领导。根据芜湖市卫生局局长韩肃和药管中心主任冯英的观点，“医药分开”的关键在于切断药品销售和医生处方行为之间的利益联系，而不在于将药品销售和医院“物理上隔开”。

2011年10月开始的“芜湖模式”就是将市、区、县的公立医院划分为三家医疗集团，每一医疗集团的用药作为一个包，以邀请招标的方式，为每一个包招取一家配送商。再由配送商承诺在芜湖市公立医药中标价的基础上，让利20个百分点，并保证药品供应。

胡明所在的国控芜湖正是3家中标的配送商之一。此次在芜湖中标的这三家药品配送企业的规模在全国居前列，但之前在芜湖并无基础，都是通过并购当地企业完成的布局。

胡明本人经营医药企业多年，在芜湖当地的医药行业内颇有基础，在其原有公司被国药控股收购后，在新成立的国控芜湖担任总经理。上任伊始，就遭遇了“芜湖模式”的“零加成”暗战。

暗战20点

冯英认为，招标包中的药品可分为“骨头”和“肉”两类：医药代理在当地市场具有垄断地位的原研药和价格已经较低，利润空间有限的普药属于“骨头”，配送商很难从代理商手里获得20%让利；而这两者之外的“临床促销品种”，让利空间大，可以获得30%以上的让利。两者可以将整体的折扣拉平至20%。

胡明虽认同冯英的观点，但他同时表示，因为燃油、人工等各方面成本的上涨，20个点的让利承诺对于配送企业压力很大。在芜湖中标的3家配送商中，九州通和上海医药都处于亏损状态，国控芜湖的年净利润率只有“不足1个百分点”。

根据芜湖第二人民医院院长何思忠的分析，在药品从生产商至临床使用的诸环节中，医药代表的利润和医生的“灰色收入”弹性最大，其他环节利润率低且弹性小。“零加成”之后，药价的20%也主要由这两个环节挤出，阻力自然就主要来自这两个群体。

首先是，此轮芜湖的公立医院“零加成”改革所用的药品中标品规（或产地）和价格来自2008年药管中心在安徽省药品招标采购平台上得招标结果，当年执行的是“一品两规”的政策。按照胡明的说法，按照“一品两规”招标，结果中品规较少，可选范围也就小；且时过境迁，有些中标的品种甚至“已经停产了”。

所用药品目录相对狭窄，立即被博弈的对立方所利用。一些在当地对某些药品具有垄断代理权的代理商，拒绝让利20个百分点。因为一个通用名的药品只有两个品规（或产地），使得医药代理实际上处于相对垄断地位，负责让利20个点谈判的配送商缺乏议价能力。

何思忠证实了这一情况，他介绍说，芜湖二院的常用药品有900多种，其中有40~50种出现了配送困难，“大部分是原研药”。但他表示医院的正常用药未受影响，因为配送商可以按“市场价格”获取药品。

何思忠所说的按“市场价格”获取药品正是胡明面临的最大难题。“假如我们药品供应不上，医院可以到外面采购，20%由我们公司来贴。”胡明说。何、胡两人所指的是，保障药品供应的应急采购预案中规定，如果指定的配送商无法保障药品的配送率，医院可以自行采购。

这就给一些医药代理和医院人员留下了操作的空间。他们互通声气，开始有意识地冲击这一制度。一方面，医药代理拒绝让利，甚至拒绝供应某种药品；另一方面，与之相通的医生（或医院）又指定要用这种药品。“这样我们的药品供应就没办法做下去。”胡明说。

苦等政策调整

芜湖的政策制定对于流通环节的让利空间留有余地。根据冯英的介绍，招标文件中规定的让利范围是10%~20%。10个百分点的让利下限与2008年之后芜湖公立医院的药品加成率相当，是此次改革的底线。“但中标配送企业都是取了20%的高标准来应标。”冯英表示。

配送企业之所以要以让利20个点的条件应标，主要是看中当地的市场份额并预期政策会有调整。“几十家都想占领芜湖的医药市场份额，政府说了只有三家能占领。配送企业眼前有两条路，招标招不中，企业肯定死掉；招中了，虽然亏损，但至少目前不会死掉。先把阵地攻下来，看的不是现在，是未来。一年之中，盼望着政府再出个什么新的政策。”胡明说。

“芜湖模式”暴露出此等问题后，政策上亦有调整的迹象。对于某些药品，芜湖政府开始允许配送商和医院谈判，增加2008年中标目录之外的品规，保障药品配送率，并报药管中心备案，并计划在年后，成立药事委员会，对2008年的中标目录进行增补，以减少医药代理的垄断能力，给予配送商更大的议价可能。

2008年的招标结果不仅品规数量较少，价格也较安徽省的中标价格低。按官方说法，2008年进行的芜湖8家公立医院所需基本药品招标采购中，2055种药品的中标价与基本限价相比，综合降价幅度达31.4％。

因为芜湖市的中标价格低于安徽省的中标价格，采用芜湖市中标价的市属8家公立医院的药品价格低于安徽省其他地区，甚至低于采用安徽省中标价格的芜湖市下属各县的价格，使得一些医药代理为了维持同一地区内同一药品价格一致，而宁可放弃芜湖市场，也不愿供应药品。这是胡明面临的第二大难题。

作为药品配送商的胡明们，没有其他办法，只能等政策调整。他们正在观望，安徽省药品新一轮招标会不会价格上升。“我们分析，最终会有一个统一的价格。”胡明说。

在医药行业内摸爬滚打多年的胡明觉得，医生从药品获得的灰色收入很难改变，很难扼杀掉。应该允许其存在，但促使其透明化和规范化。“扼杀不掉就只能疏导、规范。”

新闻背景

芜湖率先推行“零差价”

从2011年10月起，安徽省芜湖市16家公立医院全面取消15％的药品加成，在全国率先实行药品“零差价”销售。2011年，是《医药卫生体制改 革 近 期 重 点 实 施 方 案(2009-2011)》颁布实施的第三年，也是新医改的收官之年。