加快医药卫生改革 构建和谐医患关系（3）

第一，我国公立医院改革的试点是地方主导，几乎找不到任何两个城市一样的做法。有的地方集中于产权改革，把很多公立医院私有化或者股份制了；有些地方集中于管理体制的改革，搞所谓的管办分开；有些地方集中于完善内部管理；还有些强化质量控制等，五花八门，差别很大，而真正的改革还没有触及。虽然有些地方改革进展比较快，有了比较明显的成效，但下一步发展过程当中会出现什么新情况、新问题，还需要观察。比如说有些市属医院搞了药品零差率，在此情况下，为了不减少医院的收入，增加了药事服务费。以此类推，在筹资不变的情况下，会不会出现分别处方、分别门诊。就是说，本来可以一次解决的问题，让病人来两趟、来三趟，以此多挣药事服务费。这些问题有没有可能出？据我了解，类似的苗头也有。

第二，区域卫生规划难以很好地落实。相当一部分公立医院这几年过度扩张。从2009年到现在，我国县级以上公立医院的床位数差不多翻了一番，这对未来进一步的改革形成了非常大的挑战。而且，有些地方确实形成了供给能力空前过剩的状况。因此，有一部分医院未来的日子可能会非常难过。难过，它就会想办法，比如想方设法招病人。倘若果真如此，那行为可能会更加扭曲。

第三，卫生信息化发展还是非常滞后。这几年，随着经济的高速增长，随着卫生筹资整体水平不断提升，各个医院电脑配备的标准、水平基本没有问题了，主要是医药、医保之间还不能够实现真正的互联互通。

二、医疗卫生制度、体制的国际借鉴

在此，我们来一同思考一个问题，那就是，一个好的医疗卫生制度、医疗卫生体制，应当具有什么样的基本特点？

先别考虑我们要怎么干，先想一想，什么样的结果是一个比较好的结果？我觉得，一个好的医疗体制应具有两个基本特征：一是无论身居何处，都能够得到比较便捷的服务；二是无论经济条件好坏，都能够享受到基本的公共卫生服务，也就是老百姓的健康权能够得到保障。另外，还需要两个基本标准：一是甭管是政府投入，还是通过企业、社保筹集，还是个人出资，全社会在既定的卫生投入水平下，能够获得尽可能好的国民健康结果。二是不同医患主体之间的关系尽可能和谐。事实上，很多国家在大选之际，政治家往往去找医生，做医生的工作，然后，医生再去做患者的工作。医患关系在很多国家就是这种非常紧密的关系。

明确了目标，再说选择什么样的手段？这里边涉及到政府跟市场的关系。要实现以上的基本目标，完全靠市场化的手段是行不通的，因为医疗卫生有其特殊性。就是说，市场在医疗卫生领域存在着严重的失灵问题。

一要实现地理上的可及性，也就是老百姓有了病以后，都能够得到及时便捷的治疗。这就需要政府主导，进行区域卫生规划，实现医疗机构在区域之间以及层级之间的合理布局，包括建立一个真正能够贴近老百姓的完整的基层体系。然后，大医院与基层机构有一个合理的配比关系。这些问题如果完全靠市场自发地来调节，那就会是谁有钱、哪有钱，医院就办在哪里，那中西部地区、农村偏远地区怎么办？

二要保障老百姓无论经济条件好坏，都能够享受到基本服务。由此，必须建立一种费用分担机制。而不能说，谁生了病，就只能靠自己、靠家庭来解决。对此，国际上比较流行的方式有三种。一是财政为主，承担主要责任，然后以公共产品的方式确定服务范围，划定一个明确的诊疗目录、药品目录。在这个目录内，以免费或者基本免费的方式提供给老百姓。这种模式的主要国家是以英国为代表的北欧国家，包括：英国、丹麦、瑞典、挪威、芬兰、冰岛。二是建立强制性的社会保险制度，就是有能力的个人都来缴费；没有能力缴费的，国家给缴费。俄国、法国主要采取的是社会保险制度，就是得病以后需要一个第三方付费，即是医保给付。三是鼓励发展商业保险，对那些没有能力参保的人提供救助，这种模式是以美国为代表的。

不管怎样，没有哪个现代国家把医疗卫生服务作为纯粹的私人消费品，没有哪个国家完全把医疗卫生服务制度定位为个人的责任。就是说，每个国家都建立了不同方式的保障体系。其核心是选择成本效益好的技术路线，通过公共卫生和基本医疗服务强化疾病预防。

三要进行合理调控。并不是说，医疗卫生服务的能力越强越好，越大越好。没有哪个国家简单地按照供求关系，放任发展医疗卫生服务。因为只要你不控制它的服务能力，它有了服务能力，通常就会创造出需求。如果完全靠市场竞争，大家是不会选择合理的技术路线，不会重视疾病预防控制的，因为这样做是很难挣钱的。