加快医药卫生改革 构建和谐医患关系(4)

核心提示:一个好的医疗体制应具有两个特征:一是人们无论身居何处,都能得到比较便捷的服务;二是无论条件好坏,都能够享受到基本的公共卫生服务,老百姓的健康权能得到保障。为什么英、法、德这些市场化鼻祖国家在医疗卫生领域不采取完全市场化的手段?这是长期试错试出来的。

四要进行一系列的综合性制度安排,规范各个利益相关主体的行为,以促进关系和谐。

其一,对患者。主要是做好防止滥用药物的服务,尤其是在建立了全民医保或者说公共卫生服务体系的情况下。因为有些人的看病几乎不花钱,这就存在滥用各种医疗资源的可能。因此,还应该限定,并不是说所有的东西都是能给报销,比如选择那些高档、先进的医疗资源,就要自付,或是增加个人负担比率。对于一般性的治疗,个人也要适度地负担一部分费用,哪怕看一次门诊,拿几块钱的挂号费。否则,病人不心疼,就会滥用资源。

另外,建立严格的转诊体系。大家讲,中国看病难、看病贵。看病贵,确实是问题,但是,要说看病难,我国跟发达市场经济国家比还真不难。有钱的,可以找院士、教授一级的人看各种门诊;有关系的,可以找到大牌的专家给看病;实在没钱、没关系的,拎着小板凳,排上两天队,也能够在大医院排到专家号。在发达市场经济国家,这几乎是不可能的。只有有必要转诊到大医院的病人才可以一步步地向上转,想一步到三级医院,很难,几乎不可以。

其二,对医疗服务机构。要防止医疗机构利用信息不对称提供过度服务。一是限制营利性机构发展。如果医疗机构是以营利为目的,它一定希望老百姓多生病、生大病、多吃药、多检查。二是通过政府直接或者间接的投入,包括财政直接投入,以及医保,来分担费用。其实是给医疗服务系统建立一个稳定的投资机制,确保其正常运行。三是对医疗服务机构严格质量和标准管理,包括实施严格的价格控制,采取和企业完全不一样的付费方式。比如考虑对医疗服务机构采取总额预付,或者按病种付费,普遍实施医药分开等。

其三,对医生。考虑到医务人员工作的技术含量高,劳动强度大,绝大多数国家给予医务人员,特别是医生的薪酬待遇明显高于社会平均收入,在社会平均工资的3倍到5倍。另外,医务人员的收入在绝大多数的国家都是跟岗位、职级挂钩的,适当地跟工作量相结合。医务人员的待遇水平,要么由政府来确定,要么由医生跟医院协商。但不管怎么样、哪种方式,医生的收入通常跟医院收入没有联系,更没有哪些国家把医生的收入跟开药方、开检查单挂钩。类似现象,我们国内现在有,这在很多国家是要负刑事责任的。

此外,为了调动医务人员的积极性,有各种不同形式的绩效考核。诸如:你看了多少病人?在多大程度上解决了病人问题?治疗手段是不是合理?是不是有效地控制了成本和费用?患者是不是满意?我国现在考察医务人员的绩效,往往是看一个科室卖了什么药,做了多少项检查,整个收入多少。在确保医务人员权益并给予高薪酬的同时,有必要对于医务人员的诊疗提供合规性的指导与严格管控。

归结起来说,医疗、医生有特殊性,即:信息不对称、风险不确定,因此,不能够把一般市场经济的理论推演到卫生领域。为什么英国、德国、法国这些老牌资本主义国家、市场化鼻祖国家,在医疗卫生领域不采取完全市场化的手段?这是长期试错试出来的。当然,由于国情差异,会影响到各国具体医疗制度、体制的政策选择,但是,医药卫生领域的内在规律不会因为国家不一样而有本质性的变化。

三、我国下一步医改的基本发展策略

无论是十八大报告,还是十八届三中全会的决定,都清楚地表明,我国未来医改大的方向和目标,就是坚持以人为本,重视人民群众健康,确立了人人享有,为人民服务的目标,明确把基本医疗卫生制度作为公共品向老百姓来提供。我国医改基本发展策略是很清楚的,就是:保基本、强基层、建机制。

第一,保基本。其一,国情决定了我们必须保基本。2013年,我国人均GDP达到了6700多美元,已经进入到中上等收入国家的行列。美国现在人均年卫生支出超过了8000美金,也就是我们不吃不喝,不办教育、不搞建设,把所有的钱都投到卫生领域,都达不到美国的水平。在这种情况下,我们必须优先突出公共卫生和基本医疗服务,绝对不能走高端路线。其二,保基本也是提高卫生服务绩效的必由之路。按照世界卫生组织的研究,至少90%以上的疾病是可以在社区这层来解决的。我曾跟一些大医院的院长聊,像协和医院、301医院,每天有几千、上万的门诊量。可是,真正是必须并且只能到协和或者301去治疗的,10%都不到。

第二,强基层。我们解决公共卫生问题,解决常见病、多发病问题,主要还是要靠基层机构。大医院的数量、布局毕竟是有局限性的,不可能说在每一个乡镇都建一个三甲医院。因此,要保基本、实现服务的普及性,提高服务绩效,必须依靠基层。

第三,建机制。其核心就是协调医患之间、医疗服务跟医保之间、包括医和药之间的利益关系。在基本的策略上要突出政府主导,合理引入市场机制。这其中有两层含义:一是考虑到医疗卫生的特殊性,要突出政府的规划、监管、筹资以及服务责任。我们能不能考虑借鉴国企经验,给医务人员高工资,并跟岗位、职级挂钩。协议到期,如果干得好,可以续签,进一步提职;干得不好、患者普遍不满意,成本控制不好,或者是有医疗事故,那该解聘的要解聘。其他的比如药品,在生产领域可以引入市场机制。但是,在整体上,比如在区域卫生规划,包括服务的监管、质量标准,筹资等方面,必须突出政府责任。在卫生领域,政府提供基本服务,确保老百姓基本健康。但是,也有人要求更舒适、更高端,要求提供更加个性化的服务,就需要发挥市场的力量,也需要自己付费。

责任编辑:李贤博校对:总编室最后修改:
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