加快医药卫生改革 构建和谐医患关系（2）

（二）医保领域

第一，尽管这些年我国在医疗保障方面进展很快，但是，挑战仍然很突出。其一，区域间保障水平差距过大。现在，我国职工医保的全国平均水平大概人均2000多块，而大部分中西部地区只有300多块钱，差七八倍。其二，新农合和城镇居民筹资水平总体上仍然很低，自付的比例过高，相当多的老百姓负担依然很重。比如说一个大病，做手术，需要花2万块钱，自付60%，需要自己掏1.2万元，他掏不起，所以也看不了病，还是没能享受到国家这样一项优惠。

第二，虽然我们强调保基本，但事实上，对基本仍然重视不足。其一，在社区卫生服务机构、乡镇卫生院和大医院报销的比率没有明显差异。因此，老百姓看病仍然不愿意首选基层，还是往大医院跑。而且，我们事实上还是强调保大病，尤其是动不动把某一些特定的大病列入保障目录，由此导致了整体保障效率不高。其二，制度不统一，衔接困难。像新农合，虽然在大的方向上跟国家政策没差别，但是，具体到报销比率、报销目录、报销办法，一个地方一个样，五花八门，衔接困难。其三，我国医保对服务系统的监督作用或者说医保系统和服务系统的配合远远不够，信息化水平还很低，实施方式还比较落后。

（三）基层服务体系建设

本来我们保基本、强基层，是要让基层发挥守门人的作用，可是，守门人的作用没有有效地发挥。还有，虽然基层的硬件水平大幅度提升，但是软件尤其是基层的服务能力还是比较低的。在中西部地区的一些乡镇卫生院连一个专科毕业的医生都难得找着。这也是很多老百姓不愿意到基层看病的一个重要原因。再有，医保报销的经济杠杆没有发挥明显作用。这几年大医院的过度扩张，以及基层机构药物配备过少等因素，使得基层医院利用率仍然很低，有些地方甚至还有下降的趋势。另外，激励和约束机制不完善，以至于基层人员的积极性降低。   

（四）基本药物制度建设

从世界各国来看，搞基本药物的主要是发展中国家，发达国家几乎不搞基本药物。因为发达国家通过医保，通过政府拿钱，大部分药品已经以免费或者基本免费的方式提供给老百姓了。所以，基本药物都是发展中国家来搞，主要就是政府拿钱，向药厂采购，然后用免费或者基本免费的方式提供给老百姓，以确保老百姓甭管有钱没钱，都能够用上基本药物。现在，我国基本药物只是搞了零差率，而政府财政基本上没有补贴。我国基本药物只是基层机构用，大医院不用。另外，我国基本药物的生产、采购和供应体系仍然不完善，主要还是条块分割，问题比较突出。

至于非基本药物的生产、流通问题也是相当突出的。我国大概有四千多家，接近五千家制药企业。按前几年的说法，我国近五千家制药企业的销售收入比不了美国辉瑞制药公司一家的销售收入，现在这种情况可能有所变化。但是，相当一部分药品生产存在恶性竞争。在流通领域，环节过多、秩序混乱，而且定价不合理。这几年，我们搞药品招标、采购，存在着目标不清等一系列问题。本来药品招标采购是一个很好的东西，但它功能很有限，就是通过团购降低交易成本。可是，我们有些地方搞药品招标采购，将其目标扩大到解决看病贵、看病难的问题，其结果当然不尽人意了。另外，比如同样加价15%，病人用100块钱一盒的药，医疗机构可以挣15块钱；用10块钱一盒的药，只能挣1.5块。这样，医疗机构当然愿意采买高价药。在消费和使用环节，像抗生素的滥用已经成为非常严重的社会问题了。所谓药源性疾病就是多吃药、乱吃药、吃错药导致的疾病，我国药源性疾病在所有疾病中绝不低于30%，甚至可能在40%以上。

（五）公立医院改革

在2009年公布的那个医改方案中，公立医院改革在当时只是试点性质的。从全国范围内来看，多数地区的多数公立医院和2009年改革以前的运行方式、运行目标并没有发生明显变化，仍然非常注重经济利益。而且，医患关系一直处于非常紧张的状态。我国二级以上的医院可以设立警务室，医患关系靠人民警察拿着枪杆子来维持，这确实是有问题。