加快医药卫生改革 构建和谐医患关系(6)

核心提示:一个好的医疗体制应具有两个特征:一是人们无论身居何处,都能得到比较便捷的服务;二是无论条件好坏,都能够享受到基本的公共卫生服务,老百姓的健康权能得到保障。为什么英、法、德这些市场化鼻祖国家在医疗卫生领域不采取完全市场化的手段?这是长期试错试出来的。

第二,公立医院改革的突破口。

现在有几个误区,一是认为公立医院问题出在以药补医。我国以药补医在20世纪50年代就开始了,可为什么20世纪60年代、70年代没有问题?因为那个时候的药品跟院长可支配的钱、跟医务人员的工资没有丝毫关系,而且那个时候也没有其他潜规则。由此说来,在现有的筹资和分配条件下,如果政府仍然投入不足,仍然靠医院服务收入维持运行的话,即便解决了以药补医,一定还会出其他问题,诸如:以手术补医、以检查补医。所以,以药补医不是核心问题,尽管它的影响非常大。

二是认为按项目付费的支付方式落后。在我国计划经济时期,也是按项目付费,并没有出问题。日本到现在也是按项目付费,也没有问题。如果现有扭曲的筹资分配框架不变,即便改了付费方式,一定也会出其他问题,走向该用的药不用,该做的检查不做的另外极端。

三是认为政事不分、管办不分造成了不良现状。关于政事不分、管办不分的提法,我个人一直不太赞同。先看政事分开。事业单位是承担社会事业的主体,它承担的是政府的责任。既然它承担的是政府责任,它跟政府能够截然地分开吗?当然分不开的。如果要讲分开,只能是决策和执行的分开。再说管办分开。既然政府要办医疗机构,就必须管。至于怎么管,是另外一个层面的问题。就是说,不能简单地讲管办分开,更多地应当强调依法合规的监管。

四是认为公立医院的问题是垄断,缺乏竞争。如果我们办公立医院就像办义务教育一样,由政府承担所有成本,以免费或者审批的价格给老百姓提供服务,那么,这种垄断就没有害。再有,关于公立医院缺乏竞争的问题。对此,我们要考虑两个问题:一是我们现在是否缺乏竞争?事实上,有些地方公立跟私立之间,公立跟公立之间,都到了抢病人的份上了。包括很多大医院门口,有各种各样的医托,都靠医托来拉病人了,这还叫缺乏竞争?二是在医疗卫生服务领域更需要强调的是分工协作,而不是单纯的竞争。

五是认为公立医院本身就不是一种好的形式。其实,我国的公立医院没搞好与公立医院作为一种组织形式能不能搞好,这是两回事。

第三,公立医院改革的方向。

公立医院改革首要的问题是,明确公立医院的基本属性和政府与公立医院各自的权力、责任。公立医院具有两重属性:其一,它是政府公共服务职能的承担者;其二,一旦公立医院成立以后,它又是一个具有独立意义目标和利益诉求的结合体。这两个特殊性,我们都必须重视。如果单纯强调它是政府公共服务职能的一个承担者,不去考虑医务人员的利益,就像俗话说的:“只让马儿跑,不让马儿吃草”,这是不可能的事情;如果只强调医院、医务人员的利益,忽略其所需要承担的政府公共服务职能,就会走偏。

那么,政府有什么权力、责任呢?首先政府有规划责任,或者说规划权力,包括目标,一个医院能干什么、该干什么、不能干什么;还包括布局。另外政府还有投入的责任,就是对医院的基本建设、日常运行以及医务人员的薪酬给以投入,或者确定其他的筹资策略,其核心是确保公立医院的正常运行。在政府履行了这些基本责任以后,有权力对医院的目标、价格、质量等方面实施监管,有权力对各种违规行为实施处罚。医院有权利获得政府必要的经济以及其他政策的支持和保障,医务人员的基本权利也要有所保障;有责任完成政府确定的公共服务目标,而且行为应当符合政府和社会目标,符合医疗规范,以及基本的职业道德要求。

第四,公立医院改革的措施。

一要合理规划、布局,控制盲目扩张。国际上公认的,一个医院,不管是私立还是公立,包括三级医院,合理的规模,大概是600到800张床位。现在我们有些地方的医院能到上万张床位。这要出了问题是很难控制的。二要加强政府投入,完善补偿机制。其核心的就是建立一个稳定的筹资机制,确保医院正常运行。三要完善考核、评价方式。不能再像考核企业那样来考核医院、医疗机构了。不能单看财务指标,更多是看公益性,看宏观绩效。四要改变分配制度。在分配制度方面,国际上比较流行的一个说法是,按健康结果付费。谁提供的服务好,谁把老百姓的健康问题解决的好,那就应该多得。就是说,优劳多得。五要建立一种更好的契约式关系。我们很多医联体、大小医院之间没有形成合理的规矩,没有跟区域卫生规划很好地结合,没有形成一种制度化、规范化的分配机制。

第五,公立医院改革的标准。

公立医院改革成功不成功的标准应该是,老百姓对医务人员信任、尊重;医务人员为自己当医生感到自豪、感到荣耀,收入水平和来源有尊严。因为医务人员受教育年限长、水平高,劳动强度大,而且劳动条件说实话并不好,所以世界各国都给医生高薪,这就是收入水平有尊严。另外,来源一定要有尊严。不能说把工资定得非常低,低得医务人员靠收红包、回扣获取灰色的甚至是法律所不允许的收入。医院院长能把主要精力放在提高服务和质量方面,而不是天天忙着想怎么挣更多的钱。

责任编辑:李贤博校对:总编室最后修改:
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