【案例】医保基金“钱多到花不出去”的问题需解决（4）

时下“医保高结余”的根本问题，表现上是属于管理方式出了问题，其实质上是管理方向出现了偏差。时下的管理取向更多是基于“以权力为中心”，是围绕如何方便管理者自身而进行的制度安排，而不是以“以权利为中心”进行的规则设计。无论是“大病限额”还是“总额控制”，在管理方式上简单易行，但在使用效率上却十分低效，甚至存在医保基金的大量流失和大量结余并存的现象，使得百姓的医保水平难以获得保障。

解决“医保高结余”的出路在于提高报销比例，使医保的保障水平得到提高。但根本上还在于如何提高其使用效率，让大病者和弱势者得到保障，让有限的资源用在关键处。医保资金的管理，既是技术上的要求，更是导向上的调整。只有实现由“管理者为主”向“被管理者为主”，才能实现真正可期的前景。

提高统筹层次，降低医保结余

从各国的经验看，社会医保基金不宜结余过多，实现当年的收支平衡，这是基本原则。公开资料显示，自1999年至今，除了2010年，全国城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上，其中2001年的结余率最高达到35%。目前，中国医保基金结余比例，已远高于欧美发达国家10%以下的水平。也就是说，无论从结余率还是结余总金额看，中国城镇医保基金结余都过多高、过多。

而如果医保基金结余过多，要么是医保基金收入过多，要么是报销比例过低。前者加重个人和企业负担，也包括加重政府的医疗补贴；后者让患者掏了过多的钱看病，实际也是加重公众的经济负担。不仅如此，如果结余过多，结余基金的管理是个问题。一反面医保基金要面临贬值的风险，保值增值是个难题，另一发面也滋生腐败的温床。

特别值得一说的是，中国目前的医保报销方式，很大程度造成了穷人看病获得的医疗报销较少，高收入居民从现有医保体系中获益更多。《新世纪》周刊曾报道，2011年，中国人均年收入1万元以下的低收入居民，医保报销只有73元；人均收入2万-3万元的中等收入居民，人均报销315元；而人均收入30万-100万元和100万元以上的高收入居民，人均报销金额分别为1545元和1308元，是低收入居民的20倍左右。

造成这个现象的原因，主要是因为当下医保报销起点偏高、报销比例偏低，中低收入人群要么被阻挡在报销门槛之外，要么因为无法支付更多的医疗费用，而放弃治疗或降低治疗标准，因此获得的报销自然就较低。相反，中高收入人群，因为其支付能力较强，相应获得的医疗报销也就更多。但即便如此，因为报销起点偏高、报销比例偏低，中高收入家庭患者，自身支付的医疗费用其实也偏高。

简单说就是，目前的报销起点和比例，对所有人群其实都是不利的。如果简单从全国的数据看，医保结余如此之多，完全可以降低报销起点、提高报销比例，但其实并不是这么简单。因为中国各地区医保结余状况显著不同，省市之间、县区之间医保基金充足率大不相同。譬如，青壮年劳动力较多、经济发达地区，医保基金收入较多，结余往往也较多；大量劳动力外出务工、经济欠发达地区，其医保基金收入也较少，加之常住人口中，中老年人比例较高，医保基金支出比例也更高，因此结余往往就更少，甚至可能是空账运转、“负债”运转。

由于历史和其他原因，目前中国除了四个直辖市外，省为单位的医保基金统筹基本没建立起来，甚至有些地区地级市一级统筹都未实现，以县区一级统筹为主。省市内部，各县区医保基金收入不均衡、结余状况差别也很大，富的县区不愿意帮助穷的，宁愿结余也不愿意进行统筹支付。在这样的情况下，如果贸然提高报销比例、降低报销门槛，就会出现大量经济较落后地区医保基金亏空。

综上所述，要降低医保结余，第一步必须提高医保基金统筹层次，尽快实现省为单位统筹，只有这样，各地才有能力提高报销比例、降低报销门槛。在此基础上，可以利用结余的城镇医保基金，调剂用于城乡居民医保，以同步提高城镇职工、城乡居民医保统筹层次和报销比例，降低报销门槛，惠及所有人。长远考虑，当逐步建立全国统一的城乡基本医疗体系。以此为基础，根据缴费基数，通过商业医疗保险等，区别对待不同人群的医疗报销比例和额度。