李玲：全面深化医改，建立医疗卫生综合监管制度（3）

第四点创新是这一次三中全会《决定》一个非常鲜明的特色是由党中央而不是由行政部门来统筹的。也就是改革升级了。咱们搞医改的时候最高领导机构是哪里？国务院医改领导小组，国务院医改办公室，行政部门，这次是什么？党中央。建立中央全面深化改革领导小组，所以党直接领导改革。那么国务院呢？各部门其实执行者，是让党来决定，部门来执行，而不是过去，国务院又决策、又执行，其实党是空的，其实党是直接来领导改革，是做决策的。我觉得这对我们医改也是非常好的一个消息，为什么呢？这4年医改我是亲生经历了，我觉得我们现在国家利益部门化，部门利益个人化，这个问题非常的严重，就是在靠行政部门继续去推动医改，根本搞不定这个利益的关系。而以党中央来推动这个力度会非常大，而且我相信，习总书记会亲自领导医改。

第五点创新就是事权适度地向党中央集中。我们都知道，医疗卫生今天的困境和94年的税改是连在一起的，那年的税改要解决的问题是什么，中央财权弱，地方财权强，所以那次改革是财权往中央收，事权往下面压，医疗卫生遭受重创，因为医生哪有能力去干医疗卫生，尤其你各地干部的考核又是经济发展优先，所以医疗卫生就没有人管，各家医院自己各奔前程吧，八仙过海各显神通，你怎么显神通？还不就是想办法到病人口袋里去掏，只有这一条路，你也不能抢对不对？到病人口袋里掏，大家各显神通，努力找病治吧。那么这回国家提出事权要适度地向中央集中，这对我们医改非常好，因为我们现在的筹资在县这个层面，所以这一次提出事权的集中，也代表着我们国家公共服务的均等化，城乡一体化实质性的迈进，就是你背后财权、事权要对等。

 另外，这次还有一个创新就是协商民主，我们中国肯定是要走上民主道路的，这是人类的潮流，那是什么样的民主？刚刚公布的2014年的放假就是一个协商民主，三套方案，大家投票，你们乐意哪一个，昨天出来大家没意见了，这不就是一种民主吗？民主可以选人，还可以选事。选事也是一个民主，涉及到每一个人的利益，让大部分人，我们采用的方法是大部分人愿意的，这也是一种民主。所以，医疗卫生其实是众人之事，因为涉及到每个人的利益，我觉得我们医改的过程也是在探索中国式的民主道路。

创新之七，这次设立了国家安全委员会。这个对我们医疗卫生也是有很好的推进作用，实际上国家安全是最重要的公共产品。我们过去可能只考虑到没有外敌入侵，其实我们现代社会国家安全包括什么？意识形态安全，能源安全，产业安全，健康安全，食品，药品，空气，都是健康安全的范畴，还有文化的安全。所以国家在中央这个层面来建立国家安全委员会，这其实也是加大推动我们医疗卫生领域的发展。

创新之八就是，这次改革的路径和30多年前的改革完全不一样。我们30多年前改革大家知道，从小冈村18个农民摁手印开始。但是我们这一轮的改革是什么？顶层设计和摸着石头过河相结合的结果。那么大家再想一想，我们的医改09年是由顶层设计的，做了总体方案。然后地方探索，找出落地的这个路径，所以其实我们的医改也在推动着我们国家的改革，我们医疗卫生也是一个改革的先行者，那么改革路径的创新，我觉得也是这次三中全会一个大的亮点。

我们改革开放改到今天取得的成效举世瞩目。但是我们今天遇到的困境是什么，大家发现了没有？就是取得了这么大的成效，但是好像没人满意，每一个层面的人都不满意，都觉得自己吃了亏，都有问题。原因是什么？就是我们的改革一直是个碎片化的改革，你改了这一块，这块不满意，你再改这一块，这块也不满意，越改越不满意，改到最后大家都不满意。因为他们没有规矩，不成系统。所以，这一轮改革是要建国家制度，它必须是社会改革，要定规矩，我觉得应对的就是要解决我们目前的问题。纵观全球，其实大家都有问题，哪个国家能没问题呢？没问题就终结了。我觉得下一步的竞争就是，有问题不怕，你有没有解决问题的办法。

美国医改折腾了近100年，就是改不动，就说明它没有解决问题的办法。欧洲这个金融危机爆发的原因根本没办法解决，现在是缓解了一点，靠政府大量投入进去，但是造成金融危机的根源没有解决。那个根源还是马克思说的，社会化的大生产和生产资料的个人占有之间的矛盾，这矛盾没解决，所以它必然最后爆发这个危机。这个《资本论》里都讲了，所以为什么金融危机以后，西方整个学《资本论》，学《资本论》现在是最热的事，就是这种理论的穿透力，他把握的是人类发展的规律。

那么我们中国毕竟是共产党领导下的社会主义制度，我们是有能力来解决问题的，而解决问题就是实践、认识、再实践、再认识，我们顶层设计完了，地方去探索，然后再巩固完善，再不断地动态调整，所以我们只要有解决问题的方法，我觉得我们就不怕有问题。那么这一次总的来说，三中全会的《决定》可能跟以前的改革有很大的一个不同就是它的全面性。它是一个全面改革，涉及到我们的每一个领域，它是站在全局的高度来把握，再不是摸着石头过河了，咱现在是架桥过海。另外就是全民，一个都不能少，惠及每一位老百姓，我觉得这个全面、全局、全民，这是这次改革比较鲜明的特征。

二、科学发展

讲完三中全会《决定》的创新，下面就要来看看整体医改。我们的医改其实是2003年开始，就是SARS这场瘟疫。其实这场传染病给我们医疗卫生带来了转机，也给我们中国发展带来了转机，因为2003年以后国家才提出科学发展、和谐社会、以人为本。这是我们发展理念的重大转折，改变了前面近30年的改革片面的以经济建设为中心，以GDP为中心的状况。那么，整个医改过程其实是探索中国式的民主。所以我们医改方案的制定过程，现在已经是哈佛大学肯尼迪学院的案例，中国政府能够在制定医改方案过程中广泛地吸取民意，已经成为哈佛的一个案例了。那么2009年的4月份，我们的医改方案就出来了，到目前我们现在已经完成了第一个阶段，进入了医改的第二个阶段。那么我下面很简单地跟大家谈一下我们医改第一个阶段做了什么，我们医改的第二个阶段还要做什么，尤其是在三中全会东风下，医改如何纵身发展。

我们中国医改是要建立一个覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，它涉及到我们医疗卫生的所有领域，那么把医改用老百姓听懂的话来讲，就这四件事。

第一个预防、少得病、不得病、不得大病。那么得了病以后他得看病，他得吃药，他得有人给他花钱，就是报销。所以医改其实就是做这四件事，那么我们这四年的医改是达到了当时既定目标。除此之外我们的医改主要是在基层，应该说通过这4年的医改，基层的医疗卫生是发生了历史性的变革。

首先是政府对基层医疗卫生的定位和责任发生了历史性的变化。90年代以后，我们的医疗费用开始快速上升，1978年中国人均医疗费用是8元人民币，到去年我们已经2400元人民币，为什么老百姓对看病抱怨这么大，就是咱医疗卫生费用的增长速度远远地超过了个人收入以及国家经济增长的速度。那么大家看，1978年的时候，个人支付不到20%。因为当年我们医疗卫生的定位是福利性事业，作为社会主义优越性之一，它是福利制度，所以个人是象征性的交钱。谁交？政府和社会。当时我们就是一个所谓单位保障，每个人都有一个单位，城市是单位给你提供的，农村是集体经济，就是合作医疗赤脚医生。1978年吃饭的问题都没有解决，但是医疗对老百姓来说不是个问题，那时候没听说谁家因为看病倾家荡产，所以绝对不会出现今天这样的医患纠纷。我相信你们应该还能够回顾当年病人如果说他的亲人不治身亡了，家属是感激医生的，对你们充满感激，你们尽力了，那就是治不好。那今天不是，你再尽力治，治完了没治好就是你的错。然后我们看这个变迁，大家都看到了，我们医疗制度发生了什么。

到1986年之前我们还在享受过去体制的红利，80年代以后首先是政府投入大幅度下降，因为国有企业纷纷破产，政府财力有限，所以他首先削减的资金就是教育医疗。随着政府对社会的投入在下降，个人的负担快速上升。1978年的时候，中国是作为世界的榜样，唯一的一个发展中国家，解决了基本医疗卫生问题的典范，向全球推广。所以世界卫生组织1978年在阿拉穆图有一个有名的会议，就是受中国经验的鼓舞，当时所有世界卫生组织参与国的首脑都签了一个叫“healthfor all by the year 2000”。我们1978年的时候是国际榜样，到2000年的时候，我们被世界卫生组织评为全球倒数第四。所以大家就可以明白，今天医疗卫生面临的问题绝不是在医院发生的问题，是我们整个改革进程带来的，它反映的是我们改革的理念和手段出了问题，甚至我们可以说，在医疗卫生领域改革的目标出了问题。但是大家看，医改以后变化非常大，这几年医改一个显著的特征就是政府开始承担责任了。

大家可以看，就2000年到2011年，我们政府卫生投入平均增长率为33%，历史上增长最快的时期。我们大量的钱投到了医保，因为现在新农合基本是政府财政的钱，但是这个投入的效率是比较低的，这和我们财政部的理念有关系。   

所以顶层设计和地方探索，就是咱三中全会新的改革路径，我们应该说自豪地说医改探索出来了，所以我们的医改也在推动国家的改革。那么我们也做了研究，这4年医改下来，只有在基层，因为基层改了机制，所以政府投入增加老百姓的医疗费用是下降的，县级以上的医院，政府投入增加，医疗费用继续快速上升，就没效果，改了还是反效果。那么基层改革的意义就是，它告诉我们怎么做，改革不是微笑服务，不是优质服务，改革是制度的再造。首先你要明确目标，公益性是什么？为老百姓服务的，不是赚钱的，你目标明确了以后来做制度的再造，企业的重购，每一项政策要偶合，要激励兼容，然后信息化手段可以帮助你来实现。

那么当然，基层医改问题还非常大，一点不夸张地说，因为过去以药养医的制度已经运转自如，现在越改问题越多，基层医改不是解决老百姓看病贵的问题，因为基层占到我们医疗总服务量不到20%，靠这20%解决老百姓看病难、看病贵那是不现实的，基层医改最大的意义是为中国下一轮改革探出了路，而我们下一步改革要做的就是公立医院改革要赶紧跟上。

那么我们现在已经进入医改的二期，就是十二五医改规划，就是我们医改二期的方案。医改二期目前就是县级公立医院改革，咱们一些领导们制定考核指标都是错误的，考核门诊增加多少，住院增加多少，这绝对是错的。我说那你最后考核到全中国人民每人一张床住在医院里，咱医改成功了，绝对失败了，回到东亚病夫了，人人都躺在医院里。所以这一次有改变，把健康人均预期寿命，婴儿死亡率作为改革目标，这才是对的。医疗是保健康的，你不是在造病，这就是尽管有问题，看得出咱还是在进步，在不断地进步。