李玲：全面深化医改，建立医疗卫生综合监管制度（4）

那么关于公立医院改革，基本上就是把基层医改经验变成城市版，破除以药补医的机制为关键，以县级医院为重点，统筹推进管理机制、补偿机制、人事分配、药品公益和价格机制等方面的综合改革。所以也就是把以安徽为代表的基层医改经验，扩展到我们县级以上公立医院的改革。那么这一次公立医院改革还有一些新的，就是谈到要落实政府办医责任，这就是核心点。咱这个医院落到今天这个境地不就是你政府没有履行举办公立医院的责任吗？现在公立医院就是自负盈亏、自我生存发展，政府对公立医院根本没有履行责任，所以这次提到这个也非常正确。那么，医改已经4年了，我们公立医院改革目前还在试点，从头试到现在还在试，到底怎么改，尽管十二五规划里谈了原则性的，但是都没有落地，县级公立医院本来今年年底要全面铺开，到现在文件都没有出来。我个人认为，公立医院改革迟迟不能推进的核心还是没有共识，还是执政理念的问题。我觉得其实我们更要强调的是宏观效率，怎么用较少的钱维护老百姓的健康，医院微观效率创收多少那是其次的，而且是要控制的。它微观效率越高你宏观效率一定越低。所以最近习总书记提出要学习历史唯物主义非常对，人类的规律几千年在演变，咱为什么不顺着规律来？我们现在对到底什么是医院其实都没有共识，我们老把医院当餐馆，来了就是客，架起锅来就烧，吃完了就能走人。医院是我们人类社会创造出来最复杂的一个社会组织，它集所有人类社会、社会组织的功能于一体，它是避难所、工厂、企业、大学，它就是一个小社会，警务室都有，就是没有火葬场，其他什么都有，也是军队也是监狱。所有的功能在医院都有，你说你能用一个简单的招就把它搞定吗？没那样的。而且医疗服务又非常的特殊，医疗服务其实在我们经济学上来说它就是一个信誉产品，信则灵，不信你医生怎么做都没用的，因为他信息不对称，他不信你，那你有什么办法？你不能扒出心来说我怎么对你，扒出来他也不认。所以，公立医院这个制度的产生，它是人类在长期历史进程中经过对不同制度反复地探索和比较而选择的，他现在都跟意识形态和社会制度没有关系了，因为市场经济国家，英国、澳大利亚难道说不是市场经济吗？包括台湾地区，它为什么都是公立医院？就是因为公立医院是最能够体现政府医疗卫生职能的一个制度安排。简单地讲，公立医院就是卫生领域的部队，保护国家安全要军队，保护老百姓的健康要公立医院这支部队，就是这个简单的道理。

然后我们中国医改一直在倒腾这个医药分开，先是专业分开，机构分开，其实医药分开的核心是什么？利益的分开，医院的收入不能和这个药的收入连在一起，咱北京5家医院已经率先把这个药品的加成给取消了，已经迈出了很好的一步，但是它取消了结果是什么？要养医院，养医生的问题，没有解决，所以他只走了第一步。那么其实我们医改到最后核心就是养医生的问题。为什么公立医院是解决医疗这个特殊组织，医疗产品这个特殊产品的一个有效方式，它的核心也是解决了医生的问题。所有的公立医院哪有不养医生的？把医生的待遇解决了，体面的社会地位，他自然替你履行救死扶伤的职责。

那么现在基层有不少创新，最近山东的一个县，他们在乡镇这一级，老百姓交200块钱看病就全报销了，这个经验其实是湖南的桑植的，几年前他们就闯出来了。在乡镇卫生院，就交150块钱全部看病报销了。这两个都不是有钱的地方，桑植是贺龙元帅的家乡，那个地方就是大山里，人均收入到现在才3千人民币。正是因为穷，他们才想出办法，把新农合的钱，财政的钱，公共卫生的钱统一起来花，然后给社保付工资，解决医生的收入问题，老百姓只要交150块钱就可以看病。

那么最近，还有一个医改做得比较好的地方是福建省的三明市，在福建的中部地区，那么它的改革也是被逼出来的，因为他们是一个老三线城市，下岗、提早退休的人非常多，所以他这些年医疗费用狂涨，医保一年不改要亏损3.5亿，所以就逼着他们改，他们改了以后一个最大的特征就是什么？给医生解决了后顾之忧，三明所有的医生是拿年薪制的，他们县委书记一年的收入只有6万，院长是30万，医生是25万，20万，15万等。那么解决医生的收入的问题，其实就稳定了他的预期，彻底地改变了他的激励。他们同时全面取消了药品、耗材的加成，结果是什么呢？患者不该吃的药少吃了，医生的收入阳光化了，而且是个体面的阳光化，因为在三明那种地方他一年的收入能买一套好好的房子了。那么医院的实际收入是显著上升，因为他们提高了医疗服务价格，医院收入的含金量增加了，我提供一个服务就是一个服务的钱，不是像过去我开100块钱药挣15块钱。但是谁受损？医药企业。大数上讲，三明是280万人口，它的医疗费用大概在28个亿，药品的费用在14亿，就是50%是药品，他们今年改了以后，药品的费用现在不到7个亿，这7个亿一部分就发了工资给医生，还有一部分回馈给老百姓。他们医保去年亏3.5亿，今年改了以后盈利5千万。所以最近他们吃中药全免费，因为医保盈利了，省下钱来了鼓励老百姓养生，当然贵重的肯定吃不起，吃一般中药都免费，这就叫改革的红利。

所以我们改革的空间是非常大的，我相信三明的经验会逐步地在全国铺开。三明市这个改革财政没有增加一块钱，政府财政根本没有投入，就是重新切了蛋糕，这就叫改革。所以三明改革的意义在于医改的重点是医疗服务体系，医疗服务体系的改革核心是要建新的机制。而建新的机制关键是医生那支笔，你怎么给医生那支笔正确地激励，对医生这个正确的激励在我们国内目前的切入点就是破除以药养医。破了以药养医之后拿什么养医呢？如果政府不养，他可能就变成以检查养医，以耗材养医，甚至像北京这5家改的医院就以医养医，过去老百姓去买药挂一个号可以开所有的药，现在你挂一个号开一个药，就是以医养医，因为挂号费升了。你不养他总要有办法养，这个东西你不可能叫马儿跑它不吃草对不对？所以尽量要认识到这个问题，这要怎么样？要综合改革来建新制度，而要实现上述目标必须要做顶层设计。我觉得无论是从我们这些年医改的实践，还是从国外借鉴的经验，其实医改要怎么改已经非常清晰了，我们希望的就是趁着时代的东风，真刀真枪的往前推进，所以我们中国正进入一个新的时代。

我觉得我们三中全会的《决定》在医疗这个领域里提出的是整体协同，这个改革是一个综合的改革，要统筹推进保障服务、公共卫生、药品、监督机制的综合改革，这其实就是对安徽基层医改的肯定和推广。

另外这次医改一个很重要的突破，就是要对医务人员的激励机制，这个要顺应我们医疗卫生的特殊性。建立科学的医疗绩效的评价机制，要适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。浴血奋战这么多年，终于说你行业有特殊，这是了不得的，而且它要建立这个。所以我觉得应该说咱医改的春天快来了，不过道路还是曲折的，所以咱还得努力。

最后，总结一下我们中国特色的基本医疗卫生制度就是一个综合的监督管理体制，就是医保、医疗、医药以及人口健康应该形成一个大健康簿。比如国家健康委员会，最好未来应该是更高层面的这才好办，然后筹资是一个多元的，但是要合起来花，不能这么分着。然后是一个整合的医疗服务体系，这是应该给我们全体中国人提供一个从出生到死亡的终身健康的维护。我们应该是全民健康保障体系。

回到我们谈的马列主义这一套普通原理，包括共产主义的美好愿景，为什么在各个社会主义国家的实践中都遇到了重创，大家想过这个问题没有？市场常常是失灵的，可以说完美的市场在现实生活中也是不存在，为什么市场机制好像运转的还不错，但是社会主义国家都受到重创，是当时在我们进行社会主义实践的时候，目标和手段不配套。要做计划最需要的是什么？信息。我们60年代、70年代那个时候有什么信息？所以计划做好最后就是僵化。现在信息化时代全数据、大数据、全信息，马克思就说过，生产力的变革一定带来生产关系的变革，我觉得社会主义会重新在全球兴起，就在于技术手段能支撑。

我们医疗的改革其实也就是在探索人类新兴的发展，我觉得这是时代给我们的机遇和使命。工业革命以后，西方的现代化其实只解决了少数人现代化的问题，我们是中国特色的社会主义，我们承担的使命是探索人类以健康和幸福为目标的新型发展模式，而这个发展模式是多数人的现代化，是为大多数人的利益服务的，我觉得这是马克思最鲜明的特点。

习总书记提出的中国梦，我觉得最核心的支撑是我们的健康，第一，健康是我们中国人自古以来的追求，谁都想长生不老，活得久才是硬道理。第二，在和西方各国的竞争中，尤其中国在世界老二的地位，我们最直接的竞争对手就是美国，美国最薄弱的环节就是在医疗卫生领域。大家知道，美国现在人均医疗费用已经到8400美元，它的总的医疗费用占到它国民产值的五分之一。我们1949年的时候人均预期寿命35岁，1978年的时候是68岁，这是健康的奇迹，全球都公认的。但是1978年到2003年我们的人均预期寿命只涨了3岁，2003年医改到现在我们人均预期寿命又涨了3.5岁，现在是74.5岁。所以什么样的制度安排对人们健康的改善完全不一样，我们医改真搞到位，咱中国人修身养性、无疾而终，走到这一步咱中国梦就实现了。