褚福灵：我国医疗保障制度改革成就、问题与展望（2）

二、我国医疗保障制度存在的主要问题

尽管我国医疗保障体系建设取得了巨大成就，但仍然面临一些问题与挑战，主要包括以下几个方面。

（一）重特大疾病的医疗保障问题尚未得到有效解决

对于重特大疾病，有两种认知：一是从病种的概念进行理解，即某些疾病属于重特大疾病；二是从治疗费用的多少进行理解，这是经济学的概念，也就是说，只要治疗费用达到10万元、20万元甚至更多，那么不论是什么病种，都认为是重特大疾病。因此，对于重特大疾病，我认为应该结合病种和费用两个方面进行界定，并且应当以费用为主。

当前，我国虽然建立了基本医疗保障制度，也建立了补充医疗保障制度，但是现行的医疗保障制度尚难以有效化解重特大疾病的医药费用支付风险，主要原因是受基本医疗保障费用封顶线限制。也就是说，不论是职工基本医疗保险，还是城乡居民基本医疗保险，往往都有封顶线限制。同时，我国现行的各类补充医疗保险制度也难以给予充分的医药费用补偿。这是当前需要解决的一个大问题。

那么，社会救助是否能够兜底？我认为，我国现行的医疗救助制度在化解重特大疾病医药费负担方面的作用有很大局限性。我们的救助通常是定额的，难以化解疾病风险的支出。

（二）基本医疗保障制度体系有待完善

其一，灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法不统一。我们现在的劳动者是多业态的，那么灵活就业人员怎样参保？对于这一点，各地的规定有所不同：有些地区规定灵活就业人员按照职工基本医疗保险进行缴费；有些地区规定灵活就业人员只缴纳统筹基金，享受住院医疗费用报销。对此，我们要研究完善灵活就业人员参加职工基本医疗保险的办法，做到制度统一规范，确保灵活就业人员与职工医疗保险制度相衔接。

其二，基于户籍的城乡居民基本医疗保险参保办法不适应流动人口需要。随着我国城镇化进程的加快，我国人口流动也呈现出规模化、常态化。当前，我们是按照户籍地进行参保的，这对于到别的城市居住的人来说是不利于及时化解疾病风险的，因为在一个地方参保，而在另一个地方就医往往是不够方便的。我认为，下一步应该探索在哪里居住就在哪里参保就医的问题，财政体制经费的划拨也应当划到居住证所在地，这样能够方便各类流动人口及时就医，防范化解疾病风险。

其三，病假工资的规定不够统一规范。多年来，我国对医疗保障体制进行了一系列改革，主要是对医药费用的报销以及报销比例进行改革，但是对于因病导致收入中断的损失补偿问题很少顾及。随着改革的深入，我们应当借鉴国际惯例，按照《1952年社会保障(最低标准)公约》的相关规定，疾病待遇包括医疗和病假工资。我认为，下一步要在病假工资方面进行探索。

其四，“关停并转”企业职工医保待遇规定需要完善。在经济体制改革进程中，确实有一些“关停并转”企业无力缴纳职工基本医疗保险费用，当然往往这时个人也停止缴费了。按照规定，不缴费就无法享受待遇，同时这些“关停并转”企业职工又属于职工身份，按照规定又不能参加城乡居民基本医疗保险，或者说他们也不愿意参加城乡居民基本医疗保险。那么，对于“关停并转”企业职工而言，一旦他们得了病，甚至得了大病重病，他们的医疗保障就会面临一定的问题。下一步我们要在这一方面做出相应规定，采取有效措施防范化解“关停并转”企业职工面临的重特大疾病风险。