褚福灵：我国医疗保障制度改革成就、问题与展望（5）

（二）完善立法，优化制度，建成全覆盖的医疗保障体系

其一，完善医疗保障立法，优化“职工+居民”的基本医疗保障制度框架设计。医疗保障是重大民生问题，涉及面非常宽，因此有必要加强这方面的立法。同时，我们在进行了大量实践后，有必要把它上升到更高的立法层级。因此要完善医疗保障立法，进一步优化“职工+居民”的基本医疗保障制度。此外，有人提出要建成职工和居民是一个制度，我认为在相当长的历史时期建成这一制度可能还有一些挑战。建立职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险这样两个制度，是因为二者收入水平差距较大，这两个制度可以有利于兼顾二者收入差距，兼顾各方面关切。当然，随着我国经济的发展，随着地区的发展，城乡、地区的收入差距很小以后，我们再建成一个制度的条件就自然成熟了。

其二，改革现行职工基本医疗保险个人账户制度，借鉴北京地区的做法，放开基本医疗保险个人账户，实行门诊大额医疗费用统筹制度。关于职工基本医疗保险个人账户的改革，也是当前的一个改革热点问题。个人账户怎么改？我认为可以借鉴北京地区的做法，放开基本医疗保险个人账户，实行门诊大额医疗费用统筹制度。按照北京市的做法，门诊费用在1800元以内的，由个人账户支付；1800元以上至20000元的部分由统筹基金予以报销，报销比例一般在70%-80%。

我们应当全面、客观、理性地看待个人账户。建立个人账户，一是增强个人控费意识，二是减轻改革阻力，三是实现一定的积累功能。虽然建立个人账户有一定的逻辑合理性，但在执行过程中也存在一些问题，就是“通道式”的问题。“通道式”规定只有个人账户积累的钱花完，统筹基金才予以报销，这就容易出现突击花钱的现象。此外，由于门诊费用由个人账户支付，并且个人账户实行“通道式”，而不是“板块式”，这就容易出现住院率较高的问题。我们可以看到，北京的住院率较低，就是因为北京有门诊统筹。当然，对于个人账户的改革，还是要理性、慎重，优化设计，发挥优势。

其三，改革城乡居民基本医疗保险制度，由“定额”缴费向“定比”缴费转变，形成缴费的稳定增长机制。我们当前采用的是“定额”缴费，我认为下一步应当参照当地居民平均收入，按照一定比例缴费，这样就能形成一个稳定的缴费增长机制。有一定的缴费增长机制，才能有一定的待遇增长机制。目前来看，老百姓对医疗报销水平总体上还存在一些不满意的地方，那么要提高医疗报销水平，就必须不断提高筹资水平，缴费就要有相应的增长机制。当然，这还涉及控费问题，它是一个综合工程。缴费水平的适当提高，是提高医疗报销水平的物质基础。我认为要由“定额”缴费逐步向“定比”缴费转变，形成缴费的稳定增长机制。有人可能会说“定比”缴费还要计算，比较麻烦，但实际上我们是可以解决计算问题的。

其四，实现医疗保障由“户籍”覆盖到“居住”覆盖，确保医疗保障的全民覆盖。比如，一个人如果能够申请到居住证，就应当与当地居民一样享有相应的公共医疗服务，享受当地的基本医疗保险待遇。当然，这也涉及财政体制改革等问题。

其五，实现医疗保障由“申请”覆盖到“自动”覆盖，确保医疗保障的全生命周期覆盖。全生命周期，就是由出生到终老，在整个生命历程中的每一个阶段都有相应的保障，这就涉及医疗保障中的参保问题。举个例子，如果一个新生儿出生时间错过了下一年参保缴费时间，这时新生儿参保就可能会遇到困难，当然有些地区在这方面也做了改革，新生儿出生后都能够得到及时相应的医疗待遇。国家医疗保障局、财政部、国家税务总局出台《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》指出，原则上新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销。这里提到的终生保障机制以及由“申请”覆盖到“自动”覆盖，还有一个重要的含义，即只要新生儿出生，就自动参保，至于新生儿参保费用，应当从其监护人那里进行相应扣除。我认为，建立这种自动衔接、无缝衔接的保障机制，也是我国医疗保障高质量发展的重要标志。

其六，实现医疗保障由“服务”覆盖到“现金”覆盖，确保医疗保障的全风险覆盖。前面讲到，我国医疗保障制度改革主要是解决医疗服务及其费用的补偿问题，但是我认为只考虑这两个方面也不是十分全面，还应当把病假工资考虑进来，也就是要实现医疗保障由“服务”覆盖到“现金”覆盖，由此确保医疗保障的全风险覆盖。一个人得了病以后，不但要花钱看病，工资收入也没有保障，就必然会陷入一定的困境，因此有必要在病假工资方面加以完善。

（三）加强管理，提质控费，建成更高质量、更有效率、更可持续的医疗保障体系

其一，由按“数量”付费到按“价值”付费，抑制医疗资源浪费，实现基本医疗保险基金高质量运转。首先，医保基金向医疗机构支付医保费用，支付的医保费用要兼顾医疗机构的服务质量、诊断准确率、治愈率以及药品的使用情况等。也就是说，医疗机构的服务工作数量多，而且质量高，医疗费用的补偿额度才高。总体来看，未来医疗保险支付方式改革应当包含激励机制、约束机制。同时，要通过医保智能监控等手段，确保把医疗保险基金用在刀刃上，防止医疗资源的不合理使用，尤其是杜绝浪费现象。

其二，由注重“结存”基金向注重“用好”基金转变，确保医疗保险基金安全高效运转。基本医疗保险基金属于现收现付，不是累积得越多越好，我们一定要把这笔基金用好。前面也讲到了基本医疗保险基金结存的合理区间，也就是大概够6-9个月之用比较合理，或者在3-15个月之间算是相对合理。那么，基本医疗保险基金要用在什么地方？一是要看好病、治好病；二是对医疗机构的费用补偿，医疗机构由于添加新设备以及使用新的诊疗手段，它的花费就高，我们也要给医疗机构相应的支付。此外，进行基本医疗保险支付方式改革，绝不是基金支出越少越好，基金支出应当根据物价水平的提高进行适当提高。

其三，实现医疗保险由“个人”参保到“家庭”参保，提高医保基金征缴效率。我国人口众多，下一步我们可以探索基于家庭的参保，这样可以提高征缴效率，降低征缴成本。

其四，确保按时足额筹措医疗保障基金，为医疗保障事业可持续发展奠定物质基础。用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。当然，参保个人也要尽相应的缴费义务。

（四）改进技术，提升服务，建成人民更有获得感、幸福感和安全感的医疗保障体系

其一，建成全国统一的社会保险公共服务平台，实现包括医疗保险在内的各类信息共享共用。国家社会保险公共服务平台已经开通，下一步各类信息要进一步规范统一，实现数据共享和融合运用。当然，我国医疗保障部门在这个方面也做了大量工作，包括数据编码、信息系统建设等。

其二，建成城乡社会保障“一卡通”机制，解决人人覆盖和终生保障问题。我们现在基本上人人都有中华人民共和国社会保障卡，当然，也有一部分人由于历史原因等因素没有办卡，下一步我们要实现人人都有一张社会保障卡，当然这个社会保障卡要与医疗保障紧密关联在一起，这样不论走到哪里都能参加医疗保险，凭这张卡就能看病就医，得到相应的保障，这样老百姓看病就既便利又可以实时查询。当然，这个社会保障卡还可以和手机连在一起，随时能够联网查询，如果没带实物卡，还可以凭手机就医，我认为如果能够做到这一点，人们在医疗保障方面会有更强的获得感，对我国社会保障事业也会有更高的满意度。

未来，我们应当加强医疗保障制度改革，全面提升制度、管理、技术等方面，建成更可持续、更有效率、更高质量的医疗保障体系。

（根据宣讲家网报告整理编辑，

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